為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《梧州市x年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案》及縣衛(wèi)生局要求，我院對我轄區(qū)內社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我轄區(qū)內高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現患情況。

　　1、高血壓患者管理

　?。?）是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現高血壓患者。

　?。?）是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　?。?）是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

　　截止x年8月，我院對轄區(qū)內35歲及以上常住居民進行高血壓患者篩查人數為9428人，共登記管理并提供隨訪高血壓患者為1792人。今年上級定的任務為2087人，完成今年規(guī)范化建檔任務率85.86%，高血壓患者健康管理率為25.57%，并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)有1517份，部份縣醫(yī)院建的還未錄入。

　　2、2型糖尿病患者管理

　　(1)通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問、及日常診療工作等方式發(fā)現患者。

　　(2)是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　(3)是對已經登記管理的2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。截止x年8月份，我院對轄區(qū)內35歲及以上常住居民進行糖尿病篩查人數為2463人，共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為388人。

　　今年上級定的任務為612人，完成規(guī)范化建檔任務率63.39%，糖尿病患者管理率為25.34%，并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)有337份。部份縣醫(yī)院建檔的還沒錄入。

　　總之，直至目前，我院通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質、方便、廉價”的服務，贏得了當地百姓的初步認可。