住址：
受委托人：
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職務(wù)：
聯(lián)系電話：
工作單位：律師事務(wù)所
代為調(diào)查、提供證據(jù);代為出庭;自行和解;接受調(diào)解;代為簽署有關(guān)文書;轉(zhuǎn)委托;提起上訴;代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求;申請(qǐng)撤訴;申請(qǐng)執(zhí)行。
住址：
現(xiàn)委托上列受委托人在我與 (其他當(dāng)事人姓名、名稱) (案由)一案中，作為我方委托代理人。
委托代理人 、 的代理權(quán)限為：代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請(qǐng)求，代為和解、調(diào)解，代為上訴，代為簽收法律文書等特別授權(quán)。
委托人：
委托權(quán)限：
年 月 日
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