委托人：

委托人身份證號(hào)碼（委托人為個(gè)人的需填寫(xiě)）：

委托人住址：

委托人聯(lián)系電話(huà)：

受托人：

受托人身份證號(hào)碼：

受托人住址：

受托人聯(lián)系電話(huà)：

委托人因 ，特委托受托人辦理 許可相關(guān)事宜，所有后果和責(zé)任由委托人承擔(dān)。

委托權(quán)限：特別授權(quán)。具體為：代為提起申請(qǐng)、簽署各類(lèi)協(xié)議、簽收各類(lèi)文書(shū)等。

委托期限： 辦理終結(jié)止。

附：受托人身份證復(fù)印件

委托人（簽章）：

年 月 日