工傷事故（月）報表
單位名稱
工程名稱：
發(fā)生事故日期 / 年 / 月 / 日_/__時__/_分 事故類別 受傷害人 姓名 無事故發(fā)生
主要原因分析：
經(jīng)濟(jì)損失 直接 間接 附注 傷亡情況 工種及本工種 受過何種安全歇工 性別 年齡 (死、重、輕） 級別 工齡 教育 總?cè)諗?shù) 事故經(jīng)過和原因： 預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施： 項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人：
制表人：
落實(shí)措施負(fù)責(zé)人 日期：
年 月 日
注：事故經(jīng)過和原因、措施欄，如填不下可加附頁。工地如當(dāng)月無事故，也須每月填寫事故報表（一式二份），一份上報企業(yè)主管部門。
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