造口/傷口/失禁護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一 ：防范與減少壓瘡發(fā)生

（一）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48-72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，直到評(píng)估值至正常范圍；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：建立上報(bào)制度，一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐一上報(bào)。輕、中度度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、高度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理部上報(bào)。

（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

1、制定明確的壓瘡預(yù)防措施：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。

2、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。

（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。

2、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)。

3、傷口疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)護(hù)理部成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例護(hù)理部組織討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。

4、不可避免壓瘡(又稱(chēng)難免壓瘡)定性會(huì)診：對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，應(yīng)組織會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。?

5、按照傷口處理原則處理壓瘡，并規(guī)范記錄。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在上級(jí)會(huì)診護(hù)師的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期以上的壓瘡由會(huì)診成員跟蹤處理。

目標(biāo)二：降低傷口感染的發(fā)生率

1、在進(jìn)行換藥過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

2、進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，環(huán)境消毒應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、使用合格的消毒用品及傷口敷料。

4、根據(jù)傷口評(píng)估情況，正確應(yīng)用傷口敷料。

5、根據(jù)傷口滲液情況掌握傷口敷料更換的頻率。

目標(biāo)三：提高清創(chuàng)的效果與安全性

1、全面評(píng)估病人全身及局部情況選用正確清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)時(shí)機(jī)。

2、注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織；

3、掌握清創(chuàng)的適應(yīng)癥。

4、清創(chuàng)過(guò)程如出現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)給予處理，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)診。

目標(biāo)四：預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生

1、掌握膠帶的粘貼與移除技巧。

2、正確使用熱水袋。

3、加強(qiáng)輸液病人的管理，預(yù)防滲漏；出現(xiàn)局部組織損傷或壞死應(yīng)及時(shí)請(qǐng)傷口小組成員會(huì)診處理。并做好上報(bào)。

4、安全使用電極，電極潮濕后及時(shí)更換。

5、正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學(xué)性皮膚損傷。

6、正確使用便盆，避免因使用不當(dāng)造成病人皮膚損傷。

7、備皮過(guò)程中注意保護(hù)皮膚，以免手術(shù)野皮膚的損傷。

目標(biāo)五：提高傷口敷料應(yīng)用的準(zhǔn)確性與安全性

1、熟悉傷口濕性愈合的原理。

2、正確的傷口評(píng)估。

3、掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況選用合適的敷料。

4、感染傷口不能使用密閉性敷料。如透明敷料、水膠體片狀敷料等。

目標(biāo)六：避免或減少失禁病人皮膚損傷

（一）保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護(hù)皮膚表面的弱酸性環(huán)境以保持皮膚的保護(hù)功能。

（二）根據(jù)病人失禁和皮膚的具體情況選用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)方法

1、對(duì)于持續(xù)大便失禁病人，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。

2、肛周皮膚噴或涂上1-2層傷口保護(hù)膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對(duì)周?chē)つw的浸漬。

3、當(dāng)局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時(shí)，使用水膠體敷料。

4、非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套來(lái)收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。

（三）避免因反復(fù)擦拭引起機(jī)械性皮膚損傷。

目標(biāo)七：預(yù)防造口或造口周?chē)つw并發(fā)癥

1、制定造口護(hù)理操作流程。

2、加強(qiáng)培訓(xùn)：造口袋的換袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。

3、正確評(píng)估造口情況及患者自我護(hù)理能力，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。

4、根據(jù)造口及其周?chē)闆r選用恰當(dāng)?shù)脑炜谟闷?，預(yù)防或減少糞水性皮炎的發(fā)生。

5、撕除造口底盤(pán)時(shí)，注意皮膚的保護(hù)，避免引起周?chē)つw的機(jī)械性損傷。

6、指導(dǎo)患者及其家屬掌握造口護(hù)理方法。

7、做好造口患者的健康宣教和出院指導(dǎo)。

目標(biāo)八：提高造口清潔灌腸的安全性

1、制定造口清潔灌腸的操作流程。

2、培訓(xùn)護(hù)士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項(xiàng)。

3、操作者必須明確患者灌腸的目的。

4、使用肛管或尿管進(jìn)行灌腸，注意腸穿孔的發(fā)生。