感染科臨床技術(shù)操作常規(guī)

伽師縣人民醫(yī)院

目 錄

臨床醫(yī)學(xué)技能操作

一、七步洗手法

二、穿脫隔離衣

三、吸氧術(shù)（單側(cè)鼻導(dǎo)管法）四、吸痰術(shù) 五、插胃管術(shù) 六、導(dǎo)尿術(shù) 七、胸腔穿刺術(shù) 八、腹腔穿刺術(shù) 九、腰椎穿刺術(shù)

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十、心肺復(fù)蘇（單人） 十一、除顫術(shù)

十二、氣管插管術(shù)（明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法） 十三、呼吸機(jī)的使用

一、七步洗手法步驟

第一步洗手掌 流水濕潤雙手涂抹洗手液或肥皂

掌心相對手指并攏相互揉搓

第二步洗背側(cè)指縫 手心對手背沿指縫相互揉搓雙手交換進(jìn)行

第三步洗掌側(cè)指縫 掌心相對雙手交叉沿指縫相互揉搓

第四步洗拇指 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓雙手交換進(jìn)行

第五步換進(jìn)行

洗指背 彎曲各手指關(guān)節(jié)半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓雙手交

第六步洗指尖 彎曲各手指關(guān)節(jié)把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓雙手交換進(jìn)

行 第七步洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂雙手交換進(jìn)行。

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二、穿脫隔離衣

【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：戴好口罩、帽子，剪短指甲，摘去手表等飾物，卷袖過肘、洗手。

2.物品準(zhǔn)備：隔離衣一件，刷手及泡手設(shè)備。

3.環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞。

【操作】

1.取衣：手持衣領(lǐng)取下隔離衣，將隔離衣清潔面朝向自己，污染面向外，衣領(lǐng)兩端向外折齊，對齊肩縫，露出肩袖內(nèi)口。

2.穿衣袖：一手持衣領(lǐng)，另一手伸入一側(cè)袖內(nèi)，舉起手臂使衣袖上抖過腕，穿好衣袖；換手持衣領(lǐng)，同法穿好另一袖。

3.系衣領(lǐng)：兩手持衣領(lǐng)，沿著領(lǐng)邊由前向后扣好領(lǐng)扣。

4.扎袖口：將雙側(cè)袖口對齊扣好袖口后系上袖帶，需要時用橡皮圈束緊袖口。

5.系腰帶：將隔離衣的一側(cè)逐漸向前拉，見到衣邊捏住，同法捏住另一側(cè)。兩手在背后將衣邊邊緣對齊，向一側(cè)折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，再回到前面打一活結(jié)系好。

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6.解腰帶：解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

7.解袖口：解開兩袖口，在肘部將部分褲子塞入工作服衣袖內(nèi)，使兩手露出。

8.消毒雙手：刷手，消毒雙手，擦干。

9.解領(lǐng)口：雙手解開領(lǐng)扣，向前下方拉至過肩。

10.脫衣袖：一手伸入另一側(cè)袖口內(nèi)，拉下衣袖過手（遮住手），再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，兩手在袖內(nèi)使褲子對齊，雙臂逐漸退出。

11.掛衣鉤：雙手持衣領(lǐng)，將脫下的隔離衣污染面向外兩邊對齊，掛在衣架上（病室內(nèi)）；不再穿的隔離衣脫下后反折，清潔面向外，卷了投入污衣袋中。

【操作后】

1.對物品進(jìn)行分類處理；將隔離衣清潔面向外卷好投入污衣袋內(nèi)；夾子、手刷、洗手用具等物品浸泡于含氯消毒液中。

2.洗凈雙手；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護(hù)理記錄單上記錄為患者實施的護(hù)理操作時間、內(nèi)容等，并簽名。

【注意事項】

1.隔離衣長短要合適，如有破洞應(yīng)補(bǔ)好。穿隔離衣前，準(zhǔn)備好工作中一切需用物品，避免穿了隔離衣到清潔區(qū)取物。

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2.穿隔離衣時，避免接觸清潔物，系領(lǐng)子時，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。穿著隔離衣，須將內(nèi)面工作服完全遮蓋。

3.穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行活動，不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4.在半污染區(qū)掛隔離衣時，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過清潔面。

5.隔離衣應(yīng)每天更換，如有潮濕或被污染時，應(yīng)立即更換。

三、吸氧術(shù)（單側(cè)鼻導(dǎo)管法）

【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：穿好工作服，清潔雙手，戴好口罩、帽子。

2.物品準(zhǔn)備：中心供氧裝置、一次性吸氧管、蒸餾水、治療碗內(nèi)盛溫開水、棉簽、彎盤、手電筒、用氧記錄單、筆。

3.核對病人，向病人解釋操作目的，取得病人同意，協(xié)助病人取得舒適臥位。

【操作】

1.用手電筒檢查病人鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣。

2.連接鼻導(dǎo)管于玻璃接頭上，打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)氧氣流量。

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3.將鼻導(dǎo)管插入溫開水藥杯中，試驗導(dǎo)管是否通暢，并潤滑鼻導(dǎo)管。

4.斷開鼻導(dǎo)管與玻璃接頭，測量導(dǎo)管插入長度（約為鼻尖到外耳道口長度的2/3），將鼻導(dǎo)管輕輕插入。

5.用膠布將鼻導(dǎo)管固定于鼻梁和面頰部，連接鼻導(dǎo)管與玻璃接頭，觀察吸氧情況。

6.記錄給氧時間、氧流量，并向病人及家屬交待注意事項。

【注意事項】

1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實做好“四防”，即防火、防震，防油、防熱。

2.患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。

3.吸氧時，注意觀察病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善，及時調(diào)整用氧濃度。

4.濕化瓶每次用后均需清洗、消毒。

5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2時，即不可再用。

6.對未用或已用空的氧氣筒應(yīng)分別放置并掛“滿”或“空”的標(biāo)記，以免急用時搬錯而影響搶救工作。

四、吸痰術(shù)

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【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：穿好工作服，清潔雙手，戴好口罩、帽子。

2.物品準(zhǔn)備：各種型號無菌一次性吸痰管、負(fù)壓吸引器、容器、治療碗、無菌敷料、鑷子、紗布、一次性手套、生理鹽水等。

3.確定是否需要吸痰，正確掌握吸痰的時機(jī)，必要時向患者及家屬交代病情。

【操作】

1.操作時按無菌操作原則。吸痰前帶一次性手套，并適當(dāng)調(diào)高吸氧濃度，使用呼吸機(jī)者先給予高濃度氧呼吸1min。消毒碗倒入無菌生理鹽水。

2.打開負(fù)壓（成人為-120~-300mmHg，兒童-80~-120mmHg，嬰兒-50~-80mmHg），吸痰管先試吸引無菌生理鹽水，觀察吸引情況是否滿意。

3.將吸痰管末端捏緊，經(jīng)鼻腔進(jìn)入，氣管插管/切開者通過人工氣道進(jìn)入，經(jīng)口進(jìn)入時要防止患者咬嚼吸痰管。至吸痰管有抵觸感或越過氣管插管末端至隆突上時釋放負(fù)壓，開始吸痰。

4.吸痰時動作輕柔，一邊提拉回抽，一邊左右旋轉(zhuǎn)。

5.抽出吸痰管后，吸引無菌生理鹽水以通暢吸痰管。準(zhǔn)備再次吸痰。

【注意事項】

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1.吸痰動作要求輕柔而迅速，每次時間不超過15s。

2.吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，在生命體征不穩(wěn)定時及時停止。

3.痰液黏稠不易吸引者，可于氣管插管內(nèi)注入5ml生理鹽水后再吸引。

4.嚴(yán)格無菌操作，吸引口鼻腔的吸痰管嚴(yán)禁再進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。

五、插胃管術(shù)

【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：穿好工作服，清潔雙手，戴好口罩、帽子。

2.物品準(zhǔn)備：治療碗、無菌敷料、鑷子、紗布、棉簽、石蠟油棉球、胃管、注射器、一次性手套、膠布等。

3.插胃管前應(yīng)先檢查鼻腔、口腔，有義齒者先取出；清潔鼻腔。

【操作】

1.患者取左側(cè)臥位、半坐位或坐位，以左側(cè)臥位最常用，頭部略向前傾。

2.術(shù)者帶消毒手套，從事先打開的消毒包中取出胃管，前段10cm涂以潤滑油，末端用止血鉗夾住。

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3.左手持胃管前端、右手持胃管體部，粗略測定出鼻尖至一側(cè)耳垂的距離（此相當(dāng)于鼻尖至咽喉的距離），用右手拇指和食指捏住此處做標(biāo)記，順勢將前端送入一側(cè)鼻前庭，沿下鼻道將胃管緩緩插入，達(dá)到上述標(biāo)記時相當(dāng)于胃管前端接近咽喉部，邊令患者做吞咽動作邊將胃管送入食管。若在插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出重插。

4.送入胃管達(dá)到40cm標(biāo)記時，表明接近賁門，邊下管邊用消毒注射器抽吸，如已有胃液，提示胃管已到胃腔內(nèi)，插管成功。成人一般插入胃管長度為50~55cm，可達(dá)胃大彎。如未抽出胃液，可用以下方法檢查：①將聽診器置于劍突下，用注射器向胃管內(nèi)注入10ml空氣，若能聽到氣過水聲，表示胃管在胃內(nèi)；②將胃管末端浸入一杯水中，若有持續(xù)氣泡出現(xiàn)，表示誤入氣道，應(yīng)立即拔出重插

5.用橡膠將胃管固定于鼻梁部。

6.用于洗胃時，用10ml注射器反復(fù)用灌洗液灌洗。如用漏斗，將漏斗放置低于胃的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物；再舉漏斗高舉過頭部30-50cm，將洗胃液（1：5000濃度的高錳酸鉀溶液）慢慢倒入漏斗約300-500ml；當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量洗胃液時，迅速將漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶內(nèi)，利用虹吸作用原理排出胃內(nèi)灌洗液和胃內(nèi)容物；反復(fù)灌洗直至洗出液澄清，無味為止；準(zhǔn)確記錄胃液名稱及用量；洗胃完畢，將胃管反折后迅速拔出，以防管內(nèi)液體誤入氣管。

7.用于胃腸減壓時，用注射器抽盡胃內(nèi)容物后將胃管連接于胃腸減壓器。如系雙腔管，則待插管進(jìn)入75cm時，從管內(nèi)抽取少量液體做pH檢測，若為堿性，提示管頭已過幽門。可向氣囊注入20~30ml空氣，夾閉管口。依靠腸蠕動，管頭端可漸漸達(dá)到梗阻近端腸管。經(jīng)X線透視鑒定，或向管內(nèi)注氣后同時在上腹部聽診有音響的部位判定管頭的位置。

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【注意事項】

1.插管動作要輕穩(wěn)，特別是在通過咽喉食管的三個狹窄處時，以避免損傷食管黏膜。操作時強(qiáng)調(diào)是“咽”而不是“插”。

2.在插管過程中病人出現(xiàn)惡心時應(yīng)暫停片刻，囑病人做深呼吸，以分散病人的注意力，緩解緊張，減輕胃肌收縮；如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難提示導(dǎo)管誤入喉內(nèi)，應(yīng)立即拔管重插；如果插入不暢時，切忌硬性插入，應(yīng)檢查胃管是否盤在口咽部，可將胃管拔出少許后再插入。

六、導(dǎo)尿術(shù)

【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：穿好工作服，清潔雙手，戴好口罩、帽子。

2.物品準(zhǔn)備：

（1）無菌紗布、消毒溶液（0.1%新潔爾滅或碘伏）一次性手套（初次消毒用）、無菌手套1副（再次消毒用）、彎盤；導(dǎo)尿外包1個，內(nèi)含：彎盤、治療碗、血管鉗1把、 干棉球8～10個或直接準(zhǔn)備包內(nèi)物品；無菌導(dǎo)尿包1個，內(nèi)含：彎盤、治療碗2個、血管鉗1把、鑷子1把，導(dǎo)尿管8號與10號各1根、小藥杯2個（1個盛干棉球4個、1個盛石蠟油球2個）、孔巾、標(biāo)本瓶、紗布2塊，也可使用一次性導(dǎo)尿包取代導(dǎo)尿外包和導(dǎo)尿包。

（2）治療車下層備便器、便器巾。

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【操作】

（一）男導(dǎo)尿術(shù)

1、備齊物品攜至患者床旁，再次核對床號、姓名、醫(yī)囑，告知患者操作中配合方法。

2、酌情關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋患者。移開床旁椅至操作同側(cè)的床尾，將便器放床旁椅上，打開便器巾。

3、松開床尾蓋被，將右下被角折向?qū)?cè)，暴露雙側(cè)下肢；幫助患者脫去對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部，必要時加蓋浴巾，對側(cè)腿用蓋被遮蓋；協(xié)助患者取仰臥位，雙腿平放外展，暴露外陰。

4、將小橡膠單和治療巾墊于患者臀下，做好消毒棉球，彎盤置于近外陰處，治療碗放于患者兩腿之間。

5、操XXX戴手套，告知患者開始消毒及消毒時感受。一手持血管鉗夾取消毒棉球進(jìn)行初步消毒，依次為陰阜、陰莖、陰囊。另一手用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝。消毒完畢，脫下手套置彎盤中，整理導(dǎo)尿外包置于治療車下層。

6、告知患者再次消毒，肢體勿動，避免污染。將無菌導(dǎo)尿包放置于患者兩腿之間，打開導(dǎo)尿包包布，按無菌技術(shù)操作打開治療巾，用無菌持物鉗顯露小藥杯，倒消毒液于一個藥杯內(nèi)，浸濕棉球。

7 .戴無菌手套，用紗布擦去滑石粉，鋪孔巾使其與導(dǎo)尿包形成一無菌區(qū)，按操作順序

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排列好物品，將消毒外陰用物放于近外陰處，以免跨越無菌區(qū)。

8.選擇合適的導(dǎo)尿管，用石蠟油球潤滑導(dǎo)尿管前端約5cm長（兩根都要潤滑，分別放于兩治療碗內(nèi)）。

9.告知患者即將進(jìn)行的操作及消毒時感受。一手用紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口；另一手持血管鉗夾取消毒棉球再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。用鑷子將盛有污棉球，小藥杯，血管鉗的彎盤移至床尾。

10.將盛有導(dǎo)尿管的治療碗置于近外陰處，一手用紗布固定陰莖并提起，使之與腹壁成60度角，矚患者張口呼吸，用另一血管鉗夾持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道20~22cm，見尿液流出后再插入1~2cm，固定導(dǎo)尿管，將尿液引流入治療碗內(nèi)。如需做尿培養(yǎng)，用無菌標(biāo)本瓶接取中段尿液，蓋好瓶蓋。

11.當(dāng)治療碗內(nèi)盛2/3滿尿液時，用血管鉗夾住導(dǎo)尿管末端，將尿液倒入便器內(nèi)，再打開導(dǎo)尿管繼續(xù)放尿(放尿過程中注意觀察患者反應(yīng)并詢問患者感受)。

12.導(dǎo)尿完畢，輕輕拔出導(dǎo)尿管放彎盤內(nèi)，撤下孔巾，擦凈外陰，脫去手套置彎盤內(nèi)，撤去小橡膠單和治療巾，用物置于治療車下層。

13.協(xié)助患者穿褲，取舒適臥位，整理床單位，并對患者的配合表示感謝。

（二）女導(dǎo)尿術(shù)

1.患者仰臥，兩腿屈膝外展，露出外陰。

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2.將油布、治療巾墊于病人臀下，彎盤置于近外陰處，治療碗放兩腿之間。

3.以0.1%新潔爾滅棉球消毒，由內(nèi)向外自上而下消毒外陰，每個棉球只用一次，消毒后將用過的棉球放彎盤拿走，置導(dǎo)尿包于兩腿之間，并打開，戴無菌手套，蓋無菌洞巾。

4.用石蠟油棉球潤滑導(dǎo)尿管前端，以左手拇、食指分開小陰唇露出尿道口，再次消毒，自上而下消毒尿道口和小陰唇，用血管鉗夾住導(dǎo)尿管輕輕插入尿道約4-6厘米，見尿流出后再插入1厘米。

5.放開左手，固定導(dǎo)尿管，將尿液引入治療碗內(nèi)，如需做培養(yǎng)，用標(biāo)本瓶接取尿液。

6.導(dǎo)尿完畢拔出導(dǎo)尿管放彎盤內(nèi)，撤掉孔巾，擦凈外陰，如需保留尿管，應(yīng)以膠布固定，外端止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好以防污染。脫去手套，協(xié)助病人穿好衣褲。

【注意事項】

1.用物必須嚴(yán)格消毒滅菌，并按無菌技術(shù)操作原則進(jìn)行，防止尿路感染。導(dǎo)尿管選擇大小應(yīng)適當(dāng)。

2.導(dǎo)尿過程中，囑病人勿移動肢體，以保持原有的體位，避免污染無菌區(qū)。

3.女病人導(dǎo)尿時，操XXX要仔細(xì)辨認(rèn)尿道外口的位置。導(dǎo)尿管一旦誤入陰道，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管后再重新插入。

4.男性尿道較長，有三個狹窄兩個彎曲，因此，插管時動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。如在插管過程中受阻，稍停片刻，囑病人做深呼吸，減輕尿道括約肌的緊張，再緩緩插入導(dǎo)尿管，

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切忌用力過猛過快而損傷尿道黏膜。

5.若膀胱高度膨脹，第一次放尿不應(yīng)超過1000ml，以免導(dǎo)致虛脫和血尿。

七、胸腔穿刺術(shù)

【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：儀表端莊，衣帽整齊。

2.物品準(zhǔn)備：無菌穿刺包、無菌手套、膠布、2%利多卡因、75%酒精、2％的碘酒或碘伏、消毒棉簽、治療盤、盛裝集液的瓶子、椅子。

3.向患者及家屬說明穿刺的目的、操作過程及可能的并發(fā)癥，得到其認(rèn)可。

【操作】

1.體位

（1）穿刺抽液患者反向坐在椅子上，健側(cè)手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側(cè)上肢伸舉過頭頂，取叩診實音處。

（2）氣胸抽氣一般取半側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)手臂上舉過頭，以使肋間相對張開。

2.術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴口罩、帽子及無菌手套。

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3.穿刺部位

（1）穿刺抽液一般在肩胛下角第7～8肋間，或腋中線第5～6肋間。包裹性積液穿刺部位應(yīng)根據(jù)X線透視或超聲檢查定位。

（2）氣胸抽氣穿刺點取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。

3.穿刺部位皮膚用碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。局部麻醉應(yīng)浸潤至胸膜。

4.進(jìn)針應(yīng)沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應(yīng)先以止血鉗夾住。當(dāng)穿過壁層胸膜進(jìn)入胸腔時，可感到針尖抵抗突然消失的“落空感”，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣（抽氣時亦可在證實抽出胸腔積氣時連接人工氣胸器，行連續(xù)抽氣）。

5.抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布按壓1～3nin，并膠布固定。囑患者臥床休息。

6.危重傷病員穿刺時，一般取平臥位，不宜為穿刺而過于移動體位。

【注意事項】

1.穿刺過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2.操作過程中應(yīng)防止空氣進(jìn)入胸腔。

3.術(shù)中應(yīng)經(jīng)常詢問病人的感受，并觀察病人的反應(yīng)，如有無大汗、呼吸急促、胸痛、

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胸悶、劇烈咳嗽等，如出現(xiàn)不適表現(xiàn)，應(yīng)及時停止操作。

4.術(shù)后囑病人臥床休息，勿活動、洗浴等。并觀察患者有無不適表現(xiàn)、生命體征變化及可能的并發(fā)癥。

八、腹腔穿刺術(shù)

【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：儀表端莊，衣帽整齊。

2.物品準(zhǔn)備：無菌腹腔穿刺包、無菌手套、膠布、2%利多卡因、75%酒精、2％的碘酒或碘伏、消毒棉簽、治療盤、腹帶、留置送檢標(biāo)本的無菌試管、注射器，并備好血壓計、聽診器和卷尺。

3.向病人作好解釋，解除顧慮，求得合作。

4.說出目的：檢查腹水性質(zhì)，為診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，用于治療。

【操作】

1.選擇體位并說明。

2.確定穿刺點：①左下腹，臍與髂前上棘連線中外1/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm偏左或右1.5cm處；③側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線交點；④腹水量少或有包裹時，可經(jīng)B超引導(dǎo)定位。

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3.常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍直徑＞15cm，打開穿刺包檢查手術(shù)器械。

4.局部麻醉

（1）術(shù)者戴無菌手套；

（2）蓋消毒洞巾；

（3）以2%利多卡因在穿刺處自皮膚到腹膜行局部麻醉。

5.穿刺與抽液

（1）將與穿刺針連接的乳膠管夾閉；

（2）術(shù)者左手固定皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點垂直逐步刺入腹壁；

（3）腹水量大時，穿刺針應(yīng)在腹壁內(nèi)轉(zhuǎn)向待抵抗感突然消失時接上注射器；

（4）打開乳膠管，即可抽吸腹水置于無菌試管內(nèi)，待送檢。

6.拔針

（1）針眼處以2％的碘酒或碘伏消毒，覆蓋無菌紗布；

（2）手指壓迫數(shù)分鐘，用護(hù)創(chuàng)膏固定；

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（3）大量放水后，需束以多頭腹帶以防腹壓驟降。

7.術(shù)后囑患者平臥休息，保持穿刺部位在上方，以免腹水繼續(xù)漏出。

8.復(fù)測脈搏、血壓和腹圍。

【注意事項】

1.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，予以平臥。短時間不能緩解者可適當(dāng)補(bǔ)液

2.診斷性穿刺，可直接用20-50ml注射器穿刺取腹水；大量放腹水時，應(yīng)保持針頭固定，用輸液夾調(diào)整放液速度。放液不宜過快，肝硬化患者一次放水不宜超過3000ml（首次放液不超過1000ml），以免誘發(fā)肝性腦病或電解質(zhì)紊亂。若有腹水濃縮回輸裝置，可放寬此限。

3.腹水流出不暢時，可稍移動穿刺針或稍變換體位。

4.對于腹水量大者，穿刺時勿使皮膚到壁層腹膜的針道在一條直線上，可在針刺達(dá)皮膚后，稍微移動穿刺針頭方向偏離原針道，再向深層逐步進(jìn)針到腹腔，以免拔針后針眼漏腹水。如有漏水，可用蝶形膠布或火棉膠貼粘。

九、腰椎穿刺術(shù)

【準(zhǔn)備】

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1.個人準(zhǔn)備：儀表端莊，衣帽整齊。

2.物品準(zhǔn)備：無菌腰椎穿刺包、無菌手套、膠布、2%利多卡因、75%酒精、2％的碘酒或碘伏、消毒棉簽、治療盤

3.向病人作好解釋，解除顧慮，求得合作。

4.說出目的：檢查腦脊液性質(zhì)，測量顱內(nèi)壓力，作動力試驗，鞘內(nèi)注射藥物。

【操作】

1.病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。

2.確定穿刺點：以髂嵴連線與后正中線交會處為穿刺點，相當(dāng)于第3-4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3.常規(guī)消毒皮膚，打開穿刺包、手套包。

4.術(shù)者戴無菌手套，蓋消毒洞巾，以2%利多卡因在穿刺處自皮膚到椎間隙韌帶行局部麻醉。

5.術(shù)者用左手拇指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針頭稍傾向頭側(cè)，成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm，阻力突然消失后，緩慢拔出針芯，腦脊液即可流出。

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6.接上測壓管/壓力表測量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O。

7.撤去測壓管，留腦脊液2～5ml送檢。分置于三個無菌試管（或小瓶中）。

8.術(shù)閉插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定

9.去枕俯臥或平臥4～6小時。

【注意事項】

1.嚴(yán)格掌握禁忌癥 疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者；病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)；局部皮膚有炎癥；顱后窩有占位性病變時，禁忌穿刺。

2.穿刺時，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

3.鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。

十、心肺復(fù)蘇（單人）

【準(zhǔn)備】

1.呼吸和循環(huán)驟停的判斷

（1）意識完全喪失；

（2）判斷患者頸動脈搏動：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的

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部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處；

（3）呼吸停止：通過看、聽、感覺（看：胸部有無起伏；聽：有無呼吸音；感覺：有無氣體溢出）。三步驟完成，判斷時間不超過10秒鐘。

2.求助 立即呼救，尋求他人幫助。

3.錘擊復(fù)律 確認(rèn)心臟驟停后，可試做錘擊復(fù)律，從20-25cm高度向胸骨中下1/3交界處錘擊1-2次。若患者能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)錘擊。已證實室速者不應(yīng)錘擊，以防錘擊后轉(zhuǎn)為心室顫動。

【操作】

1.打開和清理呼吸道

（1）將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位；

（2）取下活動義齒。如果有明顯呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，保持呼吸道通暢；

（3）采用仰頭抬頦法：一手置患者前額用力加壓，使頭后仰，盡量提高頦部，使下頦尖耳垂連線基本與平地垂直。

2.口對口人工呼吸

（1）術(shù)者以置于患者前額的手的拇指與食指捏閉患者鼻孔；

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（2）口對口用力吹氣，確保胸廓能看到抬起即可，送氣時間為1秒以上，呼氣時松開。

3.胸外心臟按壓

（1）按壓部位：胸骨中下1/3處。

（2）按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。胸外按壓時，肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。

（3）按壓幅度：使胸骨下陷4-5cm，而后迅速放松，反復(fù)進(jìn)行。

（4）按壓時間：放松時間=1：1

（5）按壓頻率：100次/分； 胸外按壓：人工呼吸=30：2

操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及呼吸，判斷時間不超過10秒鐘，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動脈搏動及呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

【注意事項】

1.每次人工呼吸時間超過1秒，潮氣量以能夠觀察到胸廓起伏為準(zhǔn)。

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2.按壓必須要與人工呼吸同時進(jìn)行。

3.按壓不宜過重、過猛，以免造成肋骨骨折；也不宜過輕，會導(dǎo)致效果不好。

4.按壓放松時手掌不要離開原部位。

5.因搶救需要（如必要時的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過15秒。

十一、除顫術(shù)

【準(zhǔn)備】

1.物品準(zhǔn)備：除顫器1臺、導(dǎo)電糊（或生理鹽水紗布）。

2.除顫前首先應(yīng)監(jiān)測患者心電示波，必要時遵醫(yī)囑給予藥物以提高室顫閾值。

【操作】

1.將患者平臥于硬板床上，去除患者身上所有金屬物品，解開衣扣與腰帶，充分暴露除顫部位；告知周圍人員不要直接或間接與患者接觸。

2.迅速在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。

3.確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確，一般首次能量給予200J。

4.將兩個電極板分別旋轉(zhuǎn)在患者的心尖（左側(cè)腋前線第5～6肋間）和心底（胸骨右緣

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第2肋間）部，胸壁與電極應(yīng)緊密接觸，以減少窖和電阻，保證除顫效果。

5.雙手施加適當(dāng)壓力，使電極板緊壓皮膚。

6.再次觀察心電示波，確定為室顫，即需要除顫確認(rèn)他人離開患者，床邊沒有金屬物接觸，操XXX兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開板緣充電至所需能量后，兩手拇指同時按壓放電按鈕，電擊除顫。

7.放電后立即觀察心電示波，了解除顫效果，如心電示波為竇律，表明搶救成功，否則除顫無效，可重復(fù)電擊（或使用藥物），并可提高電擊能量，最大量可增至360J，兩次除顫之間充電需10s，此時對患者繼續(xù)實施搶救。

8.除顫成功，協(xié)助患者取適宜體位并臥床休息，整理床單。

9.待患者清醒后，安慰患者，告知2h內(nèi)避免進(jìn)食，以免惡心、嘔吐。

10.操作結(jié)束，將除顫器置于該患者床旁充電備用，以備再次使用。

11.對物品進(jìn)行處理；如使用導(dǎo)電糊要用紗布將電極板擦凈，將紗布放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)。

12.洗凈雙手；在重癥護(hù)理記錄單上記錄除顫時間，所選能量、除顫效果（心律、意識）等，并簽全名。

【注意事項】

1.若心電顯示為細(xì)顫，應(yīng)堅持心臟按壓或用藥，先用1%腎上腺素1ml靜脈推注，3～

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5分鐘后可重復(fù)一次，使細(xì)顫波轉(zhuǎn)為粗波后，方可施行電擊除顫。

2.電擊時電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙，以免發(fā)生皮膚燒灼。

3.觸電早期（3～10分鐘內(nèi)）所致的心跳驟停，宜先用利多卡因100mg靜注。

十二、氣管插管術(shù)（明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法）

【準(zhǔn)備】

1.物品準(zhǔn)備：麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、噴霧器、牙墊、銜接管、管芯、吸引設(shè)備、供給正壓通氣的麻醉劑或呼吸器、氧氣、聽診器以及膠布。

2.依患者身材和發(fā)育相當(dāng)?shù)哪挲g選擇氣管內(nèi)導(dǎo)管。

3.向患者及家屬交代可能發(fā)生的意外，并請患者或其委托人簽好氣管插管知情同意書。

【操作】

1.插管前應(yīng)常規(guī)檢查患者口腔、牙齒有無松動、齲齒、義齒及異常義齒，了解患者張口度、頸部活動度、咽喉部情況及進(jìn)食情況。根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適的插管入路和方法。

2.患者取仰臥位，用軟枕使患者頭位墊高10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。

3.術(shù)者位于患者頭端，（不宜于在床頭操XXX，可位于患者頭旁側(cè)），用右手推患者前

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額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用食指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。

4.置入喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。

5.如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。（顯露聲門時，將喉鏡柄往前、左、上的方向提，不可以上門齒為支點）

6.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。

7.右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。

8.壓迫胸壁，檢查導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。

9.導(dǎo)管接麻醉劑或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

【注意事項】

1.根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以顯露聲門，并防止推進(jìn)過深或過淺。

2.對咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉。

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3.應(yīng)將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒。

4.導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。

5.根據(jù)年齡、性別、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管。

6.完成插管后，要核對導(dǎo)管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。

十三、呼吸機(jī)的使用

【準(zhǔn)備】

1.個人準(zhǔn)備：儀表端莊，衣帽整齊。

2.說出目的：對低氧血癥或呼吸衰竭病人給予控制或輔助呼吸，改善通氣和換氣功能，提供足夠氧氣。向病人作好解釋，取得合作。

3.評估病人的年齡、病情、意識、體重、治療及心肺情況、生命體征、血氣分析報告、營養(yǎng)、睡眠、心理等狀況。

4.物品準(zhǔn)備：氧氣筒、扳手及減壓表或中心供氣系統(tǒng)、面罩、呼吸機(jī)1臺、螺紋管5根、儲水罐1～2只、Y形接管1只、旋轉(zhuǎn)接頭1只、濕化罐1只（另備濕化紙1張）、滅菌蒸餾水、模擬肺1只、聽診器1副、簡易呼吸器1只。

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5.檢查操作環(huán)境是否適宜，呼吸機(jī)的各零件是否完好，檢查消毒的呼吸機(jī)管道有無過期，管道有無漏氣。

【操作】

1.裝氧氣筒、裝減壓表、接高壓管、調(diào)節(jié)氧氣壓力0.3～0.4 Mpa、連接機(jī)器、電源。

2.裝呼吸機(jī)：

（1）濕化器加滅菌蒸餾水（裝濾紙），不超過上線，不低于下線

（2）接進(jìn)濕化器螺紋管及出濕化器螺紋管連接儲水罐；

（3）接吸氣螺紋管、Y型接管；

（4）接呼氣螺紋管連接儲水罐；

（5）連接機(jī)器；

（6）固定螺紋管，接加濕化液裝置；

（7）調(diào)節(jié)濕化液溫度（成人34～36℃，兒童32～35℃）。\"

3.根據(jù)醫(yī)囑試調(diào)參數(shù)，打開氣源、電源開關(guān)。

（1）選擇成人或兒童模式；

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（2）選擇呼吸模式；

（3）潮氣量（或每分鐘通氣量）及波形；

（4）吸呼時比、呼吸頻率、呼吸靈敏度；

（5）氧濃度、高壓、低壓報警；

（6）流速（speakflow）；

（7）低壓、高壓通氣報警；

（8）低、高氧濃度報警；

（9）機(jī)器工作壓力。\"

4.模擬肺監(jiān)測機(jī)器功能：

（1）打開氧氣，壓縮空氣；

（2）接上模擬肺并檢測。

5.評估病人生命體征、體重、血氣。6.調(diào)節(jié)參數(shù)，接插管。

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7.評估病人，半小時后抽血氣，根據(jù)醫(yī)囑再調(diào)節(jié)參數(shù)。

【注意事項】

1.必須要有充足而穩(wěn)定的電源、氣源（壓縮空氣和氧氣）。

2.呼吸機(jī)旁必須要備有簡易人工呼吸機(jī)，以便呼吸機(jī)突然故障或停電時急救。

3.每次報警必須查明原因，及時排除，在未明報警原因之前不能消除報警信號。

4.PEEP宜逐漸上升與下降，尤其當(dāng)濕化吸痰發(fā)生壓力驟降時，需通過帶瓣三通管不使呼吸機(jī)停止工作，以避免發(fā)生心血管意外。

5.遇到停電時須及時關(guān)機(jī)，以免再次來電時電壓不穩(wěn)影響機(jī)器使用壽命。

6.每天更換螺紋管及空氣過濾網(wǎng)。

7.每次使用后徹底清潔處理、整理并清點附件。

8.氣道壓力驟降常提示接管脫落、氣囊破裂、管道泄漏或氣泵故障等。

9.使用機(jī)械呼吸仍有嚴(yán)重缺氧者，應(yīng)尋找原因，如痰栓、套管口緊貼氣管壁、呼吸對抗等。

10.加強(qiáng)氣道濕化，使痰液稀薄而易于咳出、吸出。否則，痰液干涸，痰痂形成，可使小氣道堵塞、纖毛活動障礙。

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【注意事項】

1.衣裝得體、保持良好的精神面貌、態(tài)度和藹、尊重患者、尊重評委及工作人員。

2.操作熟練、干凈利索、不手忙腳亂。

3.藥品準(zhǔn)備與發(fā)放正確、快捷、無錯誤。

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