本協(xié)議書由以下各方就學(xué)生在學(xué)校期間意外受傷與學(xué)校牙賠償問題達(dá)成共識，并作為有關(guān)事宜的最終解決方案。各方約定如下：

第一條：受傷學(xué)生信息 學(xué)生姓名： 學(xué)生學(xué)號： 學(xué)生所在班級： 學(xué)生家庭住址： 學(xué)生家長姓名： 第二條：事故經(jīng)過

受傷學(xué)生在學(xué)校期間發(fā)生了牙部意外傷害，具體事故經(jīng)過如下： 第三條：學(xué)校責(zé)任認(rèn)定

經(jīng)過雙方協(xié)商與調(diào)查，學(xué)校承認(rèn)對學(xué)生牙部意外傷害事故負(fù)有一定責(zé)任，并愿意進(jìn)行相應(yīng)賠償。

第四條：賠償金額及方式

根據(jù)學(xué)校責(zé)任認(rèn)定，學(xué)校同意向?qū)W生進(jìn)行賠償，具體金額及賠償方式如下：

1. 醫(yī)療費(fèi)用：學(xué)校承擔(dān)學(xué)生因牙部意外傷害所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于就診費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。醫(yī)療費(fèi)用總額限定為人民幣（具體金額）。

2. 康復(fù)治療及康復(fù)費(fèi)用：學(xué)校承擔(dān)學(xué)生因牙部意外傷害所需的康復(fù)治療及相關(guān)費(fèi)用，包括但不限于牙齒修復(fù)費(fèi)用、牙齒種植費(fèi)用等?？祻?fù)費(fèi)用總額限定為人民幣（具體金額）。

3. 精神撫慰金：學(xué)校在賠償?shù)幕A(chǔ)上，向?qū)W生及其家庭支付精神撫慰金作為道歉和補(bǔ)償，總額限定為人民幣（具體金額）。

第五條：賠償方式及期限

1. 學(xué)校應(yīng)在本協(xié)議簽訂后（具體日期）內(nèi)，將賠償金額一次性支付至學(xué)生或?qū)W生家長指定的賬戶。

2. 賠償支付完成后，雙方確認(rèn)無其他賠償要求且雙方對賠償金額及方式均無異議。

第六條：保密條款

雙方同意就此協(xié)議內(nèi)容及賠償金額保密，并不得向第三方透露，否則視為協(xié)議違約并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第七條：爭議解決

受傷學(xué)生及學(xué)生家長同意，在因本協(xié)議引發(fā)的爭議解決中，優(yōu)先通過友好協(xié)商方式解決。若協(xié)商不能解決爭議，可依法向有管轄權(quán)的人民提起訴訟。

第：協(xié)議生效及終止

1. 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并在賠償金額支付完成后終止。

2. 若對本協(xié)議內(nèi)容或賠償金額有異議，雙方可重新協(xié)商修改或終止協(xié)議。

第九條：其他條款

1. 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，請雙方簽字蓋章確認(rèn)后生效。 2. 本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決，并以書面形式記錄確認(rèn)。 甲方（學(xué)生）簽字蓋章： 乙方（學(xué)校代表）簽字蓋章： 日期：