申請(qǐng)加工食品類別 管理辦法附件1 申請(qǐng)人名稱 生產(chǎn)場(chǎng)所地址 負(fù)責(zé)人 固定電話 手機(jī)號(hào)碼 申請(qǐng)日期 年 月 日 首次 延續(xù) 變更

負(fù)責(zé)人簽字： 遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制

注 意 事 項(xiàng)

1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。 2、申請(qǐng)人名稱應(yīng)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致。 3、申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書一式三份（紙質(zhì)版）。

申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)加工食品情況表

小作坊名稱 食品小作坊 生產(chǎn)許可證編號(hào) 申 請(qǐng) 人 基 本 條 件 生產(chǎn)場(chǎng)所地址 負(fù)責(zé)人姓名 聯(lián)系電話 專（兼）職質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人姓名 營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào) （延續(xù)、變更時(shí)填寫） 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)） 身份證號(hào) 手 機(jī) 手 機(jī) 有效期至 從業(yè)人數(shù) 生產(chǎn)加工場(chǎng)所 面積 年產(chǎn)量 食品類別 申 請(qǐng) 生 產(chǎn) 加 工 食 品 情 況 2直接從事食品生產(chǎn)加工人數(shù) 米 噸 產(chǎn)品包裝形式 年銷售額 □預(yù)包裝 □散裝 萬(wàn)元 肉類制品 主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表

序號(hào) 設(shè)備設(shè)施名稱 數(shù)量 使用場(chǎng)所 食品安全管理制度清單

序號(hào) 食品安全管理制度名稱 1 2 3 4 5 食品原料、食品添加劑以及食品相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)制度 批發(fā)銷售記錄制度（僅涉及產(chǎn)品批發(fā)） 食品添加劑使用記錄制度 食品生產(chǎn)加工小作坊不安全食品召回制度 食品小作坊食品安全事故處置制度 注：食品小作坊應(yīng)至少建立下列

制

度：

1.食品原

料、食

品添加劑以及食品相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)貨查

驗(yàn)制度；2.批發(fā)銷售記錄制度（僅涉及產(chǎn)品批發(fā)）；3.食品添加劑使用記錄制度。

申請(qǐng)?jiān)S可變更情況一覽表

序號(hào) 變更事項(xiàng) 變更前具體情況 變更后具體情況 變更情況說(shuō)明 品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)小作坊質(zhì)量安全承諾書

登記編號(hào)：

單位名稱： 生產(chǎn)產(chǎn)品：

為確保食品質(zhì)量安全，保障消費(fèi)者的身體健康和生命安全，本單位鄭重承

諾如下：

一、遵守國(guó)家食品安全各項(xiàng)法律法規(guī)；

二、生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等達(dá)到我省規(guī)定的小作坊生產(chǎn)許可基本要求；

三、使用的原輔料符合國(guó)家法律法規(guī)和國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。不使用非食品原料，不違反國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定使用或者濫用食品添加劑，不使用回收食品作原料加工食品。不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不以假充真，不以次充好；

四、依法誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，不仿造食品標(biāo)識(shí)，不冒用QS標(biāo)志，不標(biāo)注虛假生產(chǎn)日期。對(duì)本單位生產(chǎn)的不安全食品及時(shí)召回；

五、對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé)。主動(dòng)接受社會(huì)各界監(jiān)督，積極配合食品安全監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查、產(chǎn)品檢驗(yàn)；

六、逐步改進(jìn)生產(chǎn)加工條件和食品安全管理水平；

本單位將嚴(yán)格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并接受處罰。

承諾單位小作坊負(fù)責(zé)人（簽名蓋章）：

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