社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

0~6歲兒童體檢表

日期： 年 月 日 編號(hào)： 兒童姓名 家長姓名 身長（cm）： 體格發(fā)育評(píng)價(jià) 體 頸部包塊： 無 有（ ） 格 檢 查 體格發(fā)育評(píng)價(jià)： 通過 未通過 血紅蛋白值 評(píng)價(jià)： 醫(yī)生簽字： 其他： 轉(zhuǎn)診建議 1. 無 2. 有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1.合理喂養(yǎng) 2.生長發(fā)育 3.疾病預(yù)防 指導(dǎo) 4.預(yù)防意外傷害 5.口腔保健 醫(yī)生簽字： 性別 出生年月 體重(kg)： 年齡 聯(lián)系電話 評(píng)價(jià)： 上 中 下 評(píng)價(jià)： 上 中 下 1.正常 2.低體重 3.消瘦 4.發(fā)育遲緩 5.超重 頭圍： 囟門： 閉合 未閉合（ ） 五官：1.未見異常 2.異常（ ） 視力： 左（ ） 右（ ） 牙數(shù)： 齲齒數(shù)： 心肺：1.未見異常 2異常（ ） 腹部：1.未見異常 2.異常（ ） 皮膚：1.未見異常 2.異常 （ ） 四肢（3歲以下兒童）： 肛門/外生殖器（3歲以下兒童）： 步態(tài)（3歲以下兒童）： 未見異常 異常（ ） 可疑佝僂病癥狀或體征（3歲以下兒童）：