附件1

河 南 省 國 際 聯(lián) 合 實(shí) 驗(yàn) 室

申 請 書

實(shí) 驗(yàn) 室 名 稱 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人 依 托 單 位 合 作 單 位 主 管 部 門 填 報 日 期

河南省科學(xué)技術(shù)廳 二零一八年制

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填表說明：

1. “申請書”的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真填寫，表述準(zhǔn)確，實(shí)事求是。其中引用的名稱、數(shù)據(jù)等內(nèi)容均應(yīng)標(biāo)明出處，外文要同時用原文和中文表達(dá)，第一次出現(xiàn)的縮寫詞須注明全稱。

2. “申請書”中未列但需說明的內(nèi)容可加附頁，并提供相關(guān)附件材料（合作項(xiàng)目立項(xiàng)通知書、科技合作協(xié)議、合作完成的成果、專利、論文等佐證材料）。

3. “申請書”、 “實(shí)施方案”與附件材料統(tǒng)一使用A 4紙雙面打印，裝訂成一冊。

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一、基 本 信 息 表

國際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室名稱 依托單位 中文 英文 中文 合作單位 英文 國際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 通訊地址 E-mail 網(wǎng) 站 職務(wù)職稱 職務(wù)職稱 傳 真 手機(jī) 手機(jī) 郵政編碼 專職人員 專職人員 職務(wù) 職務(wù) 聯(lián)系電話 聯(lián)系電話 國際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室管理人員 依托單位類型 研發(fā)類型 （可多選） 所屬專業(yè)領(lǐng)域 主要合作方式 （可多選） ? 高等院校 ? 科研院所 ? 科技型企業(yè) ? 基礎(chǔ)研究 ? 應(yīng)用研究 ? 產(chǎn)業(yè)化 學(xué)科 研究方向 ? 人員交流互訪；? 引進(jìn)國外人才；? 聯(lián)合培養(yǎng)人才；? 技術(shù)轉(zhuǎn)移；? 信息資料交流；? 合作研發(fā)；? 設(shè)立聯(lián)合研發(fā)機(jī)構(gòu)/平臺/網(wǎng)絡(luò)； ? 其他（請注明）:

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二、實(shí)驗(yàn)室情況簡介

1. 研究領(lǐng)域及方向 2. 人才隊(duì)伍（含合作方） 3. 科研條件（硬件設(shè)施等） 4. 國際合作基礎(chǔ) 5. 成果產(chǎn)出及合作成效、科技創(chuàng)新能力等 限800字 — 4 —

三、合作團(tuán)隊(duì) (含合作單位主要人員)

序號 姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù)/職稱 學(xué)歷 專業(yè) 國別 備注

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四、承擔(dān)項(xiàng)目情況

序號 項(xiàng)目名稱 立項(xiàng)部門 項(xiàng)目類型 經(jīng)費(fèi) 執(zhí)行時間 （萬元） （××年--××年） 合作單位 項(xiàng)目執(zhí)行狀態(tài) 注: 填寫近3年承擔(dān)省級及以上科技計(jì)劃項(xiàng)目、國際科技合作項(xiàng)目，以及其他資金渠道的國際科技合作項(xiàng)目,如沒有請?zhí)顚憽盁o”。 — 6 —

五、國際合作成果

序號 成果名稱 成果類型 獲得年份 前3完成人 合作單位 注: 近3年取得的主要國際科技合作成果。成果類型包括:合作發(fā)表的國際期刊論文、合作申請的發(fā)明專利、合作完成的專著、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新工藝、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。

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六、主要合作單位

序號 國別 單位名稱 技術(shù)特點(diǎn)和優(yōu)勢 主要合作方式 （可多選） 簽署的科技合作協(xié)議及有效期 協(xié)議主要內(nèi)容 備注: 1. 單位名稱（中英文表述，具體到大學(xué)院系） 2. 主要合作方式（可多選）：①人員交流互訪 ②引進(jìn)國外人才 ③聯(lián)合培養(yǎng)人才 ④技術(shù)轉(zhuǎn)移 ⑤信息資料交流 ⑥合作研發(fā)

⑦設(shè)立聯(lián)合研發(fā)機(jī)構(gòu)/平臺/網(wǎng)絡(luò) ⑧其他（請注明）

3. 如未簽署協(xié)議請?jiān)凇昂炇鸬目萍己献鲄f(xié)議及有效期”欄目內(nèi)注明。

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依托單位意見： 單位負(fù)責(zé)人： （單位公章） 年 月 日 主管部門意見： 單位負(fù)責(zé)人： （單位公章）

年 月 日 省科技廳意見： 單位負(fù)責(zé)人： （單位公章）

年 月 日

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