一、臨床路徑、單病種管理小組成員、職責(zé)與工作計(jì)劃及方案

二、臨床路徑管理制度及流程（詳見醫(yī)院制度匯編p121-123） 三、單病種質(zhì)量控制管理制度 四、臨床路徑管理病種及表單 五、臨床路徑、單病種培訓(xùn)記錄

六、臨床路徑質(zhì)量管理職能部門督導(dǎo)記錄 七、臨床路徑管理病種指標(biāo)評估表

八、科室單病種上報(bào)數(shù)據(jù)分析（有單病種上報(bào)任務(wù)的科室） 九、臨床路徑、單病種質(zhì)量科室管理記錄（每季度總結(jié)一次） 十、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)會議 十一、臨床路徑質(zhì)量管理與醫(yī)務(wù)科溝通記錄

一、科室臨床路徑、單病種管理小組

組 長： 副組長： 組 員：

科室臨床路徑、單病種管理小組職責(zé)：

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，做好科室臨床路徑、單病種管理工作。

2、定期組織臨床路徑、單病種管理專項(xiàng)檢查，分析匯總存在問題并提出改進(jìn)意見，做到科室臨床路徑、單病種管理持續(xù)改進(jìn)。

3、與醫(yī)院臨床路徑、單病種管理小組溝通，記錄科室需要的解決問題，向醫(yī)院臨床路徑、單病種管理小組匯報(bào)。

工作計(jì)劃與方案：

二、臨床路徑工作管理制度及流程

一、臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計(jì)劃。

二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。

三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)

在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理工作委員會，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。

相關(guān)科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過程的效果評價(jià)和分析， 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。

五、質(zhì)量控制，評估改進(jìn) （一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求： 1、診斷明確，以下2個條件滿足其一。

2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病，診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。

3、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。 （二）實(shí)施過程控制與變異分析

1、對進(jìn)入路徑的患者有平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生情況等進(jìn)行監(jiān)測。

2、對病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

3、對相關(guān)信息進(jìn)行分析匯總，提出持續(xù)改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)有成效。 （三）臨床路徑管理流程

六、各臨床科室要高度重視臨床路徑的管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成每例臨床路徑診療后要對病例進(jìn)行登記，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。

臨床路徑管理流程圖

患者 臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)入臨床路徑的患者 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃,并做好變異檢測 順利完成臨床路徑 變異分析與記錄 依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院 部分患者退出臨床路徑

匯總病歷資料，提出改進(jìn)意見，及時改進(jìn)模板，形成PDCA循環(huán) 三、單病種質(zhì)量控制管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》和省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于開展單病種質(zhì)量控制工作有關(guān)問題的通知》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定單病種質(zhì)量控制管理制度。

一、單病種質(zhì)量管理是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）的患者照顧計(jì)劃。

二、院內(nèi)各科室開展單病種質(zhì)量管理均需遵守本制度。 三、各科室單病種質(zhì)量管理開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

四、質(zhì)量控制，評估改進(jìn) （一）單病種的選擇要求：

首選衛(wèi)生部第一批及第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)目中的病種，診斷明確，無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病，診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。

（二）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。

3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。

4、費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。

（三）單病種質(zhì)量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；

2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度； 3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4、合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。

五、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證單病種質(zhì)量管理工作順利開展。

四、臨床路徑管理病種及紙質(zhì)表單

五、臨床路徑、單病種管理培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)科目 授課人 授課時間 授課地點(diǎn) 科醫(yī)生辦公室 （簽名）： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)簽名： *后附培訓(xùn)課件

六、萊蕪市人民醫(yī)院臨床路徑督導(dǎo)記錄

科室： 1、 2、 臨床路徑病種 3、 4、 5、 6 有無患者知情同意的制度、程序并執(zhí)行 知情同意和滿意度調(diào)查 定期對接受臨床路徑服務(wù)的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查 入徑率 完成率 科室臨床路徑培訓(xùn)完成情況 科室每月填寫或打印出《臨床路徑管理病種指標(biāo)評估表》并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 不定期對臨床路徑模板進(jìn)行維護(hù)，優(yōu)化路徑 根據(jù)實(shí)施情況及時調(diào)整病種，提高覆蓋率 整改建議： 被檢查科室負(fù)責(zé)人 檢查者 日期： 年 月 日

七、臨床路徑管理病種指標(biāo)評估表

疾病名稱： 疾病ICD編碼 ： 手術(shù)方式： 手術(shù)編碼： 評估指標(biāo) 結(jié) 果 一、效率指標(biāo)（只統(tǒng)計(jì)完成路徑的患者） 出院者占用總床日數(shù)（指完成路徑患者） 擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（指完成路徑患者） 二、效果指標(biāo)（只統(tǒng)計(jì)完成路徑的患者） 死亡人數(shù) 醫(yī)院感染人數(shù) 手術(shù)人數(shù) 手術(shù)病人手術(shù)部位感染人數(shù) 住院患者出院當(dāng)天再住院人數(shù) 住院患者出院2-31日內(nèi)再住院人數(shù) 手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù) 并發(fā)癥 并發(fā)癥（1） 發(fā)生人數(shù)（1） 并發(fā)癥（2） 發(fā)生人數(shù)（2） 并發(fā)癥（3） 發(fā)生人數(shù)（3） 并發(fā)癥（4） 發(fā)生人數(shù)（4） 并發(fā)癥（5） 發(fā)生人數(shù)（5） 三、工作量指標(biāo) 出院患者總?cè)藬?shù)（因該病出院病人總數(shù)，包括未入徑人數(shù)） 其中：入徑人數(shù) 完成人數(shù) 變異人數(shù) 四、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（只統(tǒng)計(jì)完成路徑的患者） 出院患者總費(fèi)用（指完成路徑患者） 出院患者總藥費(fèi)（指完成路徑患者） 五、未入徑患者情況 出院者占用總床日數(shù)（指未入徑患者。） 擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（指未入徑患者。） 死亡人數(shù) 醫(yī)院感染人數(shù) 手術(shù)人數(shù) 手術(shù)病人手術(shù)部位感染人數(shù) 住院患者出院當(dāng)天再住院人數(shù) 住院患者出院2-31日內(nèi)再住院人數(shù) 手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù) 出院患者總費(fèi)用 出院患者總藥費(fèi) 統(tǒng)計(jì)時間： 年 月 日 至 年 月 日 其中：退出人數(shù) 變異原因及構(gòu)成（出現(xiàn)變異人數(shù)的原因分析） 退出原因及構(gòu)成（出現(xiàn)退出人數(shù)的原因分析） 八、科室單病種上報(bào)數(shù)據(jù)分析

（有單病種上報(bào)任務(wù)的科室）

九、 季度臨床路徑管理記錄

月 日 管理員簽名：

科室本月臨床路徑主要指標(biāo) 指標(biāo) 臨床路徑病種 收治病人數(shù) 完成入徑數(shù) 數(shù) 入組率 完成率 平均住院日 平均住院費(fèi)用 入徑例數(shù)占出院人數(shù)的比例 合計(jì) 評價(jià)分析： （可變換表格大小、加附頁） 改進(jìn)措施： （可變換表格大小、加附頁） 十、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

會議記錄

時 間 會議主題 參加人員 地點(diǎn) 科醫(yī)生辦公室 會議主持 內(nèi)容整理 主任醫(yī)師 醫(yī)師 年第 季度臨床路徑及單病種質(zhì)量管理 主要的議題： 主任醫(yī)師：分析臨床工作中督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題 內(nèi)容摘要：（包括職能科室檢查和自查發(fā)現(xiàn)的問題） 整改措施： 如需與醫(yī)務(wù)科溝通著重提及并注意追蹤 記錄者簽名 主持人簽名 科臨床路徑管理變異情況匯總

臨床路徑 管理病種

變異原因 所占比率 對臨床路徑病種的影響 十一、臨床路徑、單病種管理 運(yùn)行情況與醫(yī)務(wù)科溝通記錄

醫(yī)務(wù)科：

Xx科： 年

醫(yī)師簽名月 日

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