申請(qǐng)人名稱 聯(lián)系人 擬注銷食品生產(chǎn)許可證編號(hào) 發(fā)證日期 聯(lián)系電話 擬注銷食品類別 證書(shū)有效期至 法人代表簽字： 注銷原因 法人代表簽字： （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 企業(yè)所在地縣（市、區(qū)）食品生產(chǎn)監(jiān)管部門意見(jiàn) 設(shè)區(qū)市（含定州、辛集）食品生產(chǎn)監(jiān)管部門意見(jiàn) 省級(jí)食品生產(chǎn)監(jiān)管部門意見(jiàn) 注：1、注銷食品生產(chǎn)許可證的決定由證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)作出。上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā) 證的，下級(jí)機(jī)關(guān)應(yīng)出具是否同意的意見(jiàn)。

2、申請(qǐng)人提交注銷申請(qǐng)表的同時(shí)要將食品生產(chǎn)許可證書(shū)（含正本、副本、明細(xì)表）原件一并提交。

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附件1

申報(bào)資料目錄及真實(shí)性自我保證聲明(模板)

XXX市場(chǎng)監(jiān)督管理局：

我單位申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可注銷事項(xiàng)，提交如下資料：

備注 序號(hào) 1 2 3 4 … 資 料 名 稱 食品生產(chǎn)許可注銷申請(qǐng)書(shū) 食品生產(chǎn)許可證正本、副本 食品生產(chǎn)許可證品種明細(xì)表 頁(yè)碼 （標(biāo)注原件或復(fù)印件） 原件 原件 原件 我單位保證以上提交的資料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申報(bào)資料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 法定代表人簽字： 年 月 日(公章)

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附件2

法定代表人授權(quán)委托書(shū)(模板)

委托人 被委托人

姓 名 工作單位 聯(lián)系電話 姓 名 身份證號(hào)碼 工作單位 聯(lián)系電話 手 機(jī) 職 務(wù) 職 務(wù) 傳 真 茲委托 在XXX市場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理食品生產(chǎn)許可注銷申請(qǐng)事宜。授權(quán)范圍：

□1.接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。

□2.代為提交申報(bào)資料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充資料的權(quán)利。 □3.簽收食品生產(chǎn)許可注銷決定的權(quán)利。 □4.其他權(quán)利： 。

委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人：

(委托人單位公章)

被委托人：

年 月 日 年 月 日

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注：委托人應(yīng)為企業(yè)法定代表人。已授權(quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊獭?，未授?quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊痢薄?p>—