?浙江臨床醫(yī)學(xué)２０１５年３月第１７卷第３期　３討論　股骨粗隆下骨折常見于高速度、高能量損傷，骨　折常較復(fù)雜，所涉及范圍最長可達(dá)２０ｃｍ。此類患者　多較粗隆間骨折的高齡患者年輕，更需盡早恢復(fù)生　活和勞動能力，及時(shí)手術(shù)治療，使患者早期活動及行　走，并進(jìn)一步功能鍛煉［　。而這種高速度、高能量　的創(chuàng)傷多合并有其他部位損傷或復(fù)雜的應(yīng)激狀態(tài)，所　以選擇可靠并易于操作的手術(shù)方式和內(nèi)固定裝置非?！≈匾?。髓外固定包括應(yīng)用長柄鋼板或長柄ＤＨＳ，這　些手術(shù)方法同髓內(nèi)釘固定比較，雖然固定強(qiáng)度無明顯　差異…，但組織暴露廣泛，失血多，手術(shù)時(shí)間長，需　較多骨膜剝離，增加了骨折不愈合甚至再骨折的幾率?！』冢牵幔恚恚後斣谥委煿晒谴致￠g骨折的成熟應(yīng)用，加　長Ｇａｍｍａ釘同樣用于治療股骨粗隆下骨折，且能夠取　得滿意療效＿８＇　。它將動力髖與髓內(nèi)釘技術(shù)相結(jié)合，　依靠粗大的髓內(nèi)釘固定骨折，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常角度，　固定物在髓腔內(nèi)，更靠近負(fù)重力線，在生物力學(xué)上優(yōu)　于單純髓外固定系統(tǒng)。因是有限切開復(fù)位，閉合穿釘，　使骨折周圍軟組織破壞少，出血和術(shù)后引流量減少，　較少剝離骨膜，最大程度降低了術(shù)中創(chuàng)傷。通過加長　的髓內(nèi)釘系統(tǒng)維持正常的頸干角、前傾角，保證骨折　處無成角或旋轉(zhuǎn)移位，結(jié)合了常規(guī)Ｇａｍｍａ釘與股骨　髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)…８。對于Ｇａｍｍａ釘造成釘遠(yuǎn)端應(yīng)力過　大甚至骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需充分?jǐn)U髓，使釘更加順應(yīng)　股骨髓腔曲線，釘遠(yuǎn)端超過骨折線≥５ｃｍ，防止術(shù)中、　術(shù)后再骨折或固定不穩(wěn)定ｎ　?！〖夹g(shù)要點(diǎn)：（１）同一般髖部骨折和股骨干骨折，　術(shù)前需行脛骨結(jié)節(jié)牽引，可有效緩解疼痛，利于牽引　復(fù)位，翻身拍背等，盡早手術(shù)，還可降低術(shù)中骨折復(fù)　位的難度。（２）由于骨折近端不穩(wěn)定，手術(shù)幾乎均需　切開復(fù)位，采取股骨外側(cè)有限切口，盡量少剝離骨膜。　若對閉合骨折刻意閉合復(fù)位穿釘，勢必加重骨折部軟　組織損傷，骨折對位亦難滿意［ｎ］。對于Ⅳ型和Ｖ型不　穩(wěn)定骨折，擴(kuò)髓時(shí)骨折端較易移位，作者認(rèn)為可采用　直鋼板輔以持股鉗臨時(shí)固定，常能節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降　低手術(shù)難度。（３）髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)特性與其斷面大　小有密切關(guān)系，需充分?jǐn)U髓，盡量采用粗Ｇａｍｍａ釘　以滿足強(qiáng)度的要求。在髓內(nèi)釘?shù)牟迦脒^程中，需靠手　感用力緩慢旋人，切忌暴力，同時(shí)需肉眼觀察骨折線　是否移位，如過程中遭遇阻力，必要時(shí)需重新擴(kuò)髓。?。ǎ矗┬g(shù)前需測量肢體長度并對比ｘ線片，術(shù)中還需備　不同規(guī)格的釘以便于選擇，原則上釘遠(yuǎn)端超出骨折線　≥５ｅｍ。（５）雖直視下可觀察骨折移位情況，術(shù)中仍　需Ｃ型臂ｘ線機(jī)監(jiān)視，以保證合適的頸干角、前傾角?！?４４３??。ǎ叮┻h(yuǎn)端鎖定的植入相對普通Ｇａｍｍａ釘更為困難。在　旋人遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)盡量少加入按壓力量，使鉆頭沿瞄準(zhǔn)　器路徑自然旋入骨質(zhì)?！〖娱LＧａｍｍａ釘治療股骨粗隆下骨折的并發(fā)癥包　括內(nèi)固定物穿透股骨頭，骨折延遲愈合，骨折不愈合，　斷釘，甚至術(shù)中遠(yuǎn)端鎖定處骨折等，還包括切口感染，　深靜脈血栓，肺炎等圍手術(shù)期并發(fā)癥。本組患者未出　現(xiàn)骨折不愈合和再骨折等并發(fā)癥，未出現(xiàn)深靜脈血栓　等圍手術(shù)期并發(fā)癥。因股骨粗隆下骨折為復(fù)雜骨折甚　至粉碎性骨折，術(shù)后可早期功能鍛煉，但不應(yīng)早期負(fù)　重，待復(fù)查ｘ線片顯示有一定的骨痂后，才能逐漸負(fù)重，　對骨質(zhì)疏松者更應(yīng)重視［１２］。對于青壯年患者，內(nèi)固定　在愈合后盡早取出?！⒖嘉墨I(xiàn)?。薄。茫蹋蹋铮椋铮?，Ｉ．Ｍｃ?。危幔恚幔颍?，Ｋ?。粒瑁恚澹?，ｅｔ　ａ１．Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ?。铮妗。螅酰猓簦颍铮悖瑁幔睿簦澹妫椋恪。妫澹恚铮颍幔臁。妫颍幔悖簦酰颍澹蟆。桑睿辏酰颍玻埃保?，４１（７）：７３９～７４５?。病。蹋茫澹欤澹猓?，Ｍ．Ｃａｎ，Ｈ．Ｈ．Ｍｕｒａｔｌｉ，ｅｔ?。幔保桑睿洌椋颍澹悖簟。颍澹洌酰悖簦椋铮睢。幔睿洹。猓椋铮欤铮纾椋悖幔臁。椋睿簦澹恚幔臁。椋妫幔簦椋铮睢。铮妗。悖铮恚恚椋睿酰簦澹洹。螅酰猓簦颍铮悖瑁幔睿簦澹颍椋恪。妫颍幔悖簦酰颍澹蟆。铮妗。簦瑁濉。妫澹恚酰颍。桑睿辏酰颍?，２００６，３７（８）：７４０￣７５０．?。场。停酰椋椋颍蟆。裕耍澹睿睿澹洌?，Ａｎｉｍｄｄｈａ?。停椋簦颍幔裕椋恚铮簦瑁。牵龋椋澹颍瑁瑁澹簟。幔保。樱酰猓簦颍铮悖瑁幔睿簦澹颍椋恪。瑁椋稹。妫颍幔悖簦酰颍澹蟆。簦颍澹幔簦澹洹。鳎椋簦琛。悖澹颍悖欤幔纾濉。悖幔猓欤澹蟆。幔睿洹。欤铮睿纭。悖澹穑瑁幔欤铮恚澹洌酰眨幔颍。睿幔椋欤螅海痢。颍澹觯椋澹鳌。铮妗。保贰。悖铮睿螅澹悖酰簦椋觯濉。悖幔螅澹蟆。铮觯澹颉。病。郑澹幔颍螅。桑睿辏酰颍玻埃保?，４２（１１）：１３１７～１３２１．　４?。啤。樱澹椋睿螅瑁澹椋恚澹颍樱酰猓簦颍铮悖瑁幔睿簦澹颍椋恪。妫颍幔悖簦酰颍澹蟆。铮妫簦瑁濉。妫澹恚酰颍省。拢铮睿濉。剩铮椋睿簟。樱酰颍纭。粒恚保梗罚?，６０（３）：３００－－３０６．　５?。龋幔颍颍椋蟆。祝龋裕颍幔酰恚幔簦椋恪。幔颍簦瑁颍椋簦椋蟆。铮妫簦瑁濉。瑁椋稹。幔妫簦澹颉。洌椋螅欤铮悖幔簦椋铮睢。幔睿洹。幔悖澹簦幔猓酰欤幔颉。妫颍幔悖簦酰颍澹螅海簦颍澹幔簦恚澹睿簟。猓。恚铮欤洹。幔颍簦瑁颍铮穑欤幔螅簦粒睢。澹睿洹颍澹螅酰欤簟。螅簦酰洌。酰螅椋睿纭。帷。睿澹鳌。恚澹簦瑁铮洹。铮妗。颍澹螅酰欤簟。澹觯幔欤酰幔簦椋铮睿省。拢铮睿濉。剩铮椋睿簟。樱酰颍纭。粒?，１９６９，５１（４）：?。罚常贰。担担。蛾惞?，朱勇，許會敏，等加長Ｇａｍｍａ釘內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗　隆間骨折．中國矯形外科雜志，２００２，１Ｏ（１２）：１２３４～１２３６．?。贰。郑澹颍澹簦簦幔蟆。模?，Ｉｆａｎｔｉｄｉｓ?。校茫瑁幔簦椋穑幔穑幔蟆。茫危澹簟。幔保樱螅簦澹恚幔簦椋恪。澹妫妫澹悖簦蟆。铮妗。螅酰颍纾椋悖幔欤簦颍澹幔簦恚澹睿簦铮妫瑁椋穑妫颍幔悖簦酰颍澹螅海纾欤椋洌椋睿纭。螅悖颍澹鳌穑欤幔簦椋睿纾觯螅椋睿簦颍幔恚澹洌酰眨幔颍。睿幔椋欤椋睿纾桑睿辏酰颍?，２０１０，４１（３）：２７９￣２８４．?。浮。停椋睿纭。裕濉。茫瑁澹睿?，Ｆａｎｇ?。伲幔铩。茫瑁椋酰裕椋澹睢。伲铮鳌。茫瑁酰幔睿纾澹簟。幔保牛穑澹颍椋澹睿悖濉。椋睢。簦瑁濉。酰螅濉。铮妫簦瑁濉。欤铮睿纭。牵幔恚恚帷。睿幔椋臁。妫铮颉。保丁。妫澹恚铮颍幔臁。螅瑁幔妫簟。妫颍幔悖簦酰颍濉。簦瑁幔簟。瑁幔觯濉。铮悖悖酰颍颍澹洹。妫铮眨铮鳎椋睿纭。椋睿椋簦椋幔臁。粒螅椋幔睢。校幔悖椋椋妫恪。牵幔恚恚帷。睿幔椋臁。妫椋幔簦椋铮睢。妫铮颉。穑澹颍铮悖瑁幔睿簦澹椋颍恪。颍妫幔悖簦酰颍澹螅桑睿辏酰颍?，２００６，３７（１０）：９９４＂－９９９．?。埂。龋酰恚幔铮睢。校澹颍觯澹?，Ｍａｒｔｙｎ　Ｊ．Ｐａｒｋｅｒ．Ｒｅｓｌｕｔｓ?。铮妗。簦瑁濉。欤铮睿纭。牵幔恚恚帷。睿幔椋臁。铮妫颉。悖铮恚穑欤澹。穑颍铮椋恚幔臁。妫澹恚铮颍幔臁。颍妫幔悖酰簦颍澹螅桑睿辏酰颍玻埃埃?，３２（９）：７０４～７０７　１０曾憲林，周忠，蔣林．應(yīng)用Ｇａｍｍａ￥Ｔ；￣療股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥　發(fā)生因素的分析．中國修復(fù)重建外科雜志，２００７，２１（１）：９￣１１?。保睆埡２?，蔣祺，鄭稼．股骨粗隆下骨折內(nèi)固定方法選擇．中國矯形外　科雜志，２００６，１４（４）：２５２￣２５３．?。保怖詈狼啵茉?，陶杰，等．不穩(wěn)定型粗隆周圍骨折的臨床治療分析．中　華創(chuàng)傷骨科雜志，２００５，７（６）：５０８￣５１１．