申請日期： 年 月 日 藥品通用名： 藥品適應(yīng)癥： 規(guī)格： 申請數(shù)量： 藥品作用機(jī)理： 其 他： 本院是否有同類藥物： 是 ? 否 ? 同類藥品名稱 規(guī)格 藥品對比優(yōu)點(diǎn) 承諾：我保證，本申請表及所附資料真實(shí)，均由本人完成；我與申請產(chǎn)品的生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)沒有利益關(guān)系。我同意遵守《汶上惠康醫(yī)院工作制度》的要求，并承擔(dān)違規(guī)導(dǎo)致的相關(guān)責(zé)任。 申請科室： 申請人簽字： 備注： 意見： 科主任簽字： 意見： 醫(yī)務(wù)科長簽字： 意見： 分管院長簽字： 注：1、如為選擇項(xiàng)，請在合適的“?”中打“√”。
2、請申報科室認(rèn)真詳細(xì)填寫表格項(xiàng)目，并確保所填項(xiàng)目的準(zhǔn)確性，以利于討論。 3、本申請表按年度匯總，裝訂成冊后，報院藥委會辦公室歸檔保存。
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