患者姓名 住址 目前診斷 使用患者自帶藥品理由 自帶藥品 名稱、規(guī)格、廠家 藥品來(lái)源 號(hào)、憑據(jù)號(hào) 處方（醫(yī)囑）醫(yī)師意見(jiàn)： 處方（醫(yī)囑）醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 科主任（或副主任醫(yī)師以上）意見(jiàn)： 科主任（或副主任醫(yī)師以上）簽名： 日期： 年 月 日 備注：申請(qǐng)表須存檔使用科室備查。
科別 床號(hào) 病歷號(hào) 聯(lián)系電話
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