NCCN甲狀腺癌臨床指南中文版

甲狀腺結(jié)節(jié)女:男約為4:1。結(jié)節(jié)發(fā)生率隨著年齡的增加,≥50歲在美國率發(fā)生達5%。若行活檢、手術(shù)或B超,結(jié)節(jié)發(fā)生率更高。50%的結(jié)節(jié)是良性。每年新發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)生率為0.1% ,開始于生活早期。但有頭頸部放射史者的發(fā)生率高達2%。

相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國，一生中被診斷為甲狀腺癌的風(fēng)險低于1%（女性0.83%,男性0.33%)。2009年在美國有37，200新確診的甲狀腺癌病例。如同甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺癌的發(fā)生率女性是男性的2到3倍。隨著甲狀腺癌每年的發(fā)生率已增至6.2%，在女性居所有惡性腫瘤的第6位。年齡在15-24歲人群當(dāng)中，甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的7.5%-10%。甲狀腺癌在白人中發(fā)生率高于黑人。據(jù)2004-2006年期間數(shù)據(jù)統(tǒng)計，雖然各個年齡段都可發(fā)生甲狀腺癌，但高發(fā)年齡在女性為45-49歲，在男性為65-69歲。

甲狀腺癌分為3種主要的組織學(xué)分型：分化型（包括乳頭狀、濾泡狀和霍斯勒氏），髓樣癌，未分化癌。在1985年1995年間，53，856名接受治療的甲狀腺癌病人，80%為乳頭癌，11%為濾泡癌，3%為霍斯勒氏細(xì)胞癌，4%為髓樣癌，2%為未分化癌。乳頭癌、濾泡癌和霍斯勒氏細(xì)胞癌患者的10年生存率分別為93%、85%、76%。 在2009年，在美國近1630名患者死于甲狀腺癌。未分化癌幾乎是致命的，盡管如此，大部分死亡病例是來自于乳頭狀、濾泡狀和霍斯勒氏甲狀腺癌，它們占所有甲狀腺癌病例的95%。盡管甲狀腺癌多見于女性，死亡率男性高于女性，可能因為男性患者被診斷時的年齡較大。

甲狀腺癌的發(fā)生率從1950至2004增加310%，但死亡率減少44%。從1975年到2004年，甲狀腺癌的發(fā)生率翻了一番。雖然這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)有許多不定因素發(fā)生變化，但是發(fā)生率增高可能跟放射接觸增加相關(guān)。相反的，死亡率的降低可能是更多的治療方式的使用，但這個結(jié)論可能存在時間領(lǐng)先偏倚。 分化甲狀腺癌的診療是一項挑戰(zhàn)

分化甲狀腺（包括乳頭狀癌，濾泡狀癌，霍斯勒氏細(xì)胞癌）治療存在所多挑戰(zhàn)，那是因為很少有相關(guān)的臨床試驗進行。存在許多不一致的意見。盡管如此，大多數(shù)甲狀腺癌患者通過內(nèi)外科治療仍能治愈，如果有需要還可以采取131I放射治療，甲狀腺素內(nèi)分泌治療。外放療、化療在甲狀腺癌的治療當(dāng)中，地位比較低。 放射導(dǎo)致甲狀腺癌

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暴露于離子放射是目前唯一肯定的引起甲狀腺癌的環(huán)境因素，通常是乳頭狀癌。年青的甲狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導(dǎo)下發(fā)生癌變。事實證明，甲狀腺是唯一一個少于0.01Gy劑量就可致癌變風(fēng)險的器官。在女性，尤其是有家族史的人群當(dāng)中，放射更易導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。認(rèn)為遺傳因素在甲狀腺癌的發(fā)生也較重要。接受放射在前5年，每年發(fā)生率為2%，30年發(fā)生率達到高峰，40年依然有較高的發(fā)生率。

到目前為止的研究認(rèn)為131I照射比Y射線外照射致癌可能性少。然而，更多的研究認(rèn)為131I沒有致甲狀腺癌發(fā)生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反應(yīng)事件中，許多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得乳頭狀甲狀腺癌。證實131I和其它短半衰期的放射線潛在致甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小于10歲的。雖然放射所致的甲狀腺癌傾向于更具有侵襲性有更高復(fù)發(fā)率，預(yù)后生存率卻沒有區(qū)別。

分化甲狀腺癌 臨床表現(xiàn)和診斷

分化甲狀腺癌長期沒有癥狀，通常為單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。然而，從良性結(jié)節(jié)中區(qū)分出惡性結(jié)節(jié)比較困難。因為良性結(jié)節(jié)發(fā)生率那么高，而惡性結(jié)節(jié)發(fā)生相對來說又是那么低。而且良惡性結(jié)節(jié)通常都沒有癥狀。50%的惡性結(jié)節(jié)因為體檢發(fā)現(xiàn)，如意外影像學(xué)檢查或良性結(jié)節(jié)手術(shù)。其余50%病人自己發(fā)現(xiàn)，通常是注意到無癥狀結(jié)節(jié)。讓人遺憾的是大多數(shù)病人都在惰性期以后才發(fā)現(xiàn)癌的存在，等診斷時可能為相對晚期。 影響惡性的因素

大小對于預(yù)測結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險和臨床評價具有重要意義，小于1cm無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)生率其實很高，他們大都是因為頭頸部其它疾病做影像學(xué)檢查時被無意發(fā)現(xiàn)。小于1cm的結(jié)節(jié)很少被證實為惡性，一般無需做活檢。相反結(jié)節(jié)大于4cm認(rèn)為惡性可能性很大。細(xì)針抽吸活檢（FNA）可被用來評價可疑的甲狀腺結(jié)節(jié) 超聲放射協(xié)會的專家建議，超聲下認(rèn)為可疑結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為中心多血管、微鈣化和邊界不規(guī)則，這些結(jié)節(jié)需要行FNA。

雖然50%的惡性結(jié)節(jié)都是無癥狀的，在癥狀出現(xiàn)前進行檢查，有助于惡性結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)。有以下情況時要注意懷疑是惡性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)固定，與周圍組織粘連，相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，聲帶麻痹，迅速增大，入侵頸內(nèi)器官引起癥狀。2項或更多上述表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)，可擬診甲狀腺癌。一個病人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小于15歲大于60歲患者的結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險增加，一個大于60歲的患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險是中年人的4倍。其它一些因素

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增加惡性可能性：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。3、某一特點性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌，有其它相關(guān)的多發(fā)內(nèi)分泌不典型增生2型綜合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜鉻細(xì)胞瘤，manfanoid體態(tài)，粘膜相關(guān)性神經(jīng)瘤。5、PET病灶氟脫氧葡萄糖濃集，或B超發(fā)現(xiàn)中心多血管、微鈣化和邊界不規(guī)則。 最初檢查

細(xì)針穿刺FAN結(jié)節(jié)或可疑淋巴結(jié)，在臨床甲狀腺功能正常的病人被推薦為首選診斷方法，在任何圖像檢查進行之前。最好血漿TSH結(jié)果應(yīng)在FAN之前進行。目前數(shù)據(jù)顯示血漿高TSH水平與分化型甲狀腺癌相關(guān)。首診時進行FAN在很多情況下是不實際的。在歐洲建議所有結(jié)節(jié)病人行血漿降鈣素水平的測定，但美國學(xué)者認(rèn)為測定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規(guī)進行。甲狀腺和頸中部同樣被推薦。

FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果通常被分類為：1、甲狀腺癌（乳頭狀、髓樣和未分化）或可疑惡性。2、濾泡狀癌或霍斯勒氏細(xì)胞增生。3、性質(zhì)不定的濾泡樣變。4、甲狀腺淋巴瘤。5、良性。6、取樣不夠診斷。取樣不夠診斷時要求重取，因為50%取樣不夠診斷的標(biāo)本重取可以獲得診斷。在重取的病人當(dāng)中5%的女性患者，30%的男性患者被確診為惡性結(jié)節(jié)。FNA發(fā)現(xiàn)大量濾泡,沒有或很少有膠質(zhì)時，很難區(qū)分良惡性，但一般要求手術(shù)，因為這種病人近20%為微浸潤性慮泡癌。重復(fù)FNA在這種病人當(dāng)中不宜進行，因為不能解決診斷不明的問題。在術(shù)前，若血漿TSH水平，甲狀腺131I或99礙掃描發(fā)現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，通常不用手術(shù)。甲狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查疑為慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有TSH低，熱結(jié)節(jié)，要重新評估，按毒性甲亢治療。甲狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查疑為慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有TSH高，手術(shù)或甲狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大明顯建議針吸或手術(shù)。TSH正常手術(shù)。FNA診斷為良性病變不要求再次穿，除非有增大證據(jù)。用甲狀腺激素抑制良性結(jié)節(jié)效果有爭議，最好進行臨床試驗。

當(dāng)FNA診斷為甲狀腺癌局限于甲狀腺內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，有足夠的機會治愈。然而5%的乳頭狀癌病人，10%的慮泡型癌霍斯勒氏細(xì)胞癌的病人發(fā)現(xiàn)時有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治愈的可能性大大減少。

分化甲狀腺癌預(yù)后和復(fù)發(fā)

依賴于最初的治療和其它一些預(yù)后變量，近30%的分化病人在幾十年內(nèi)復(fù)發(fā)，66%的這些復(fù)發(fā)病人在治療后第一個十年內(nèi)復(fù)發(fā)。雖然復(fù)發(fā)通常不是致死性，但是頸部復(fù)發(fā)一般較嚴(yán)重,被認(rèn)為是一種潛在的致死因子。一項大樣本的研究表明，頸部淋巴復(fù)發(fā)最常見占74%，隨后是殘留甲狀腺復(fù)發(fā)占20%，氣管或肌肉復(fù)發(fā)6%。在所有復(fù)發(fā)的人群當(dāng)中有8%病人死于

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復(fù)發(fā)。21%的病人存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，63%在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，有50%死于癌。 年齡，分期，性別

雖然有很多因素影響乳頭狀癌與濾泡癌的結(jié)局，但最重要的兩個因素是：年齡和分期。相當(dāng)數(shù)量的研究表明，年齡是重要的預(yù)后因素。甲狀腺癌在40歲以后的病人，致死更多，以后逐步升高。60歲后急劇升高。然而，腫瘤復(fù)發(fā)于死亡的年齡曲線不一樣，小于20歲和大于60歲的病人復(fù)發(fā)率較高，達40%。其它年齡段為20%。小孩子類型較差更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但預(yù)后好。一項研究表明，雖然小孩子預(yù)后好,90%存活20年，標(biāo)準(zhǔn)死亡率比較預(yù)期高出8倍。到目前為止，一些作者相信對于年青患者有如此好的預(yù)后，所以腫瘤特點顯得不重要。因此，他們將年青患者的腫瘤劃為低風(fēng)險腫瘤，只行單純的腺葉切除，但是大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為在判斷預(yù)后和制定治療方案時,腫瘤分期和病理特點與年齡同樣重要。

預(yù)后男性比女性差，但是區(qū)別不是很明顯。一項研究發(fā)現(xiàn)性別一個預(yù)后因素，男性比女性高出2倍。因為這個風(fēng)險因素，男性患者尤其是年齡大于50歲，將要引起高度注意。 家族綜合征

家族性非髓樣癌占乳頭狀癌的5%，這些病人比散發(fā)病人更有侵襲性。一項研究表明家族性乳頭癌常傾向于多病灶、雙側(cè)，經(jīng)常有血管入侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能。另外一些家族性綜合征與乳頭狀癌相關(guān)如：Gardner's綜合征，F(xiàn)AP，Carney綜合征，Cowden's綜合征。這些病例與原發(fā)癌的預(yù)后都不一樣。 腫瘤因素影響預(yù)后

某種特定的腫瘤特點將影響腫瘤預(yù)后?？赡茏钪匾囊蛩厥悄[瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤，壞死，血管浸潤，BRAF突變，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 組織類型

雖然典型乳頭狀癌生存率很好，腫瘤死亡率與特點的分化子類型有很好的一致性，分化好的腫瘤有包膜，約占10%乳頭癌，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：1、未分化腫瘤、高細(xì)胞乳頭變，10年致死率達25%。2、柱狀變異乳頭狀癌，增長迅速，90%的死亡率。3、彌漫性硬化性變異，整個甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性乳頭狀癌，濾泡樣結(jié)構(gòu)，典型的乳頭狀細(xì)胞，比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。

濾泡狀癌典型有包膜的孤立結(jié)節(jié)比乳頭癌更富有侵襲性。有濾泡結(jié)構(gòu)，診斷為癌，是由于濾泡細(xì)胞浸潤至包膜或血管。穿破包膜預(yù)后較差。許多濾泡狀癌轉(zhuǎn)移可能性較小，那些只有輕度穿破包膜沒有血管轉(zhuǎn)移的。這些病變與乳頭狀癌相似很少有可能引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區(qū)分出小的入侵性濾泡癌，只能通過常規(guī)病理切片，

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看到入侵包膜才能確診，導(dǎo)致手術(shù)安排的延遲。高侵襲性的濾泡癌不是很常見，他們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)入侵周圍組織，及血管。80%這些腫瘤發(fā)轉(zhuǎn)移，20%的病人在被診斷后幾年內(nèi)致死。預(yù)后差與病人年齡大，分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)

乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高侵襲預(yù)后差。

當(dāng)腫瘤的大部分細(xì)胞由霍斯勒氏細(xì)胞組成時，這種疾病被定義為霍斯勒氏細(xì)胞癌，雖然WHO分期認(rèn)為它是濾泡型癌的一種變型，但是分子生物學(xué)研究認(rèn)為它更像是乳頭狀癌。通過FNA或冰凍區(qū)分良惡性霍斯勒氏細(xì)胞經(jīng)常是不可能，但大于4cm腫瘤經(jīng)常是惡性的。一些人認(rèn)為霍斯勒氏細(xì)胞癌更富有侵襲性，死亡率高，30年死亡率為25%，尤其是年齡大，腫瘤大的病人。NCDB報道，10存活率乳頭癌或濾泡癌為85%，霍斯勒氏細(xì)胞癌為76%。

二個大樣本研究表明，霍斯勒氏細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25%，35%，約為乳頭癌發(fā)生率的2倍。與乳頭癌比更少有霍斯勒氏細(xì)胞癌對131I濃聚。一項研究表明在100名出現(xiàn)遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移的病人，乳頭狀癌濾、泡狀癌當(dāng)中有超過50%的病人肺轉(zhuǎn)移攝取131I，乳頭狀癌為%，為60%。而霍斯勒氏細(xì)胞癌只有36%。 原發(fā)腫瘤大小

乳頭狀癌小于1cm，命名為微小癌，通常在良性甲狀腺病手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率致死率幾乎為零。 另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

腫瘤小于1.5cm乳頭癌或濾泡癌不會發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。小于1.5cm乳頭癌或濾泡癌30年死亡率為0.4%,而較大腫瘤(>1.5cm）為7%（P<0.01)。實事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。 局部入侵

10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在一項研究中發(fā)現(xiàn)中，8 029例成人乳頭癌病人中，36%的出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 0例濾泡型癌中，17%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，兒童乳頭狀癌80%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)腫大可能成為甲狀腺癌唯有的癥狀。這此病人在術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)多個淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

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區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對預(yù)后作用有爭議。一些人認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些人認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個高危因素對于局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人15%死于癌，與沒有淋巴轉(zhuǎn)移病人對比明顯增多（P<0.02)。另一項研究表明，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳頭癌病人80%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外還有一項研究表明出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，30年死亡率10%，明顯高于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人（P<0.01)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

對于乳頭狀癌和濾泡型癌來說遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。10%的乳頭狀癌，25%的濾泡型癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近50%的病例在診斷即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒氏細(xì)胞癌和年齡大于40歲的病人中發(fā)現(xiàn)率更高為35%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置，在13個研究中報道的1 231名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）或其它軟組織（10%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響病人結(jié)局的因素包括病人的年齡，轉(zhuǎn)移的位置，對131I的攝取能力，胸片結(jié)果。雖然一些病人，尤其是年青病人，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍可存活數(shù)10年，但50%的病人在5年死亡，與腫瘤的病理類型無關(guān)。一些肺轉(zhuǎn)移的病人也出現(xiàn)了長期生存的情況。例如，有項研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺時，50%的病人10無病存活，骨轉(zhuǎn)移的病人都沒有如此長期的生存。出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的生存率高，在那些年青的病人131I掃描發(fā)現(xiàn)彌漫轉(zhuǎn)移，X線沒有發(fā)現(xiàn)，這是很明顯因素延長肺轉(zhuǎn)移的無病生存期。那些大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚131I和那些小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X線上可以發(fā)現(xiàn)，而131I不濃聚的，預(yù)后差。 腫瘤的分期和預(yù)后得分策略

幾個不同的分期和臨床得分策略用病人年齡大于40歲做為一個重要特征來定義分化甲狀腺癌死亡危險因素。應(yīng)用乳頭狀癌資料，mayo臨床實驗，四個方案：年齡，TNM分期，AMES（age,metastases,extent,size),AGES(age,tumor grade,extent,size)能很好的區(qū)分低危與高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。隨著MACIS分?jǐn)?shù)的增高，20年生存率減低。MACIS(Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)得分小于6，6~6.99, 7~7.99, 8+, 20年存活率分別為99%，%，56%，24%。 然而一項研究對269名乳頭狀癌用上述5種得分策略進行打分，都出現(xiàn)了低危險人群死于癌的情況。用不同的方案定義同一個病人，可能出現(xiàn)低危險度與高危度分歧。對于年齡小于45歲的病人，不管有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為I期或II期。TNM使用最廣泛，但TNM不能很好預(yù)測診斷年齡小于20歲患者的復(fù)發(fā)率，因為年齡在復(fù)發(fā)當(dāng)中占很高權(quán)重。所有方案均不能

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顯示乳狀癌與濾泡型癌之間預(yù)后差異。所以許多分期對評價預(yù)后的意義都不是很大，包括TNM分期。

分化甲狀腺癌分期系統(tǒng)更多用來作流行病學(xué)研究，預(yù)后分析的分層因素。分期很少用于決定具體病人治療方案。因為這個問題，所多臨床醫(yī)生經(jīng)常選擇全甲狀腺切除，后續(xù)I131消融治療：（1）乳狀癌或濾泡癌，不管年齡多大，分期超過T1, N0, M0 ; (2) 多中心起源的腫瘤；且(3)大多數(shù)病人為濾泡型癌。

指引沒用使用TNM分期來指導(dǎo)治療，雖然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它腫瘤廣泛運用并被接受。但是腫瘤分期在NCCN指引中還是起著重要作用的。幾個國際間調(diào)查，包括一項有美國甲狀腺聯(lián)合會多個臨床成員發(fā)起的調(diào)查，表明所多臨床工作者沒有把年齡作為一個決定治療決策的因素。這個觀點(年齡做為重要參考因素)被大多數(shù)參加NCCN指引的編委所認(rèn)可。

分化甲狀腺癌的外科處理 同側(cè)腺葉切除與全甲狀腺切除

甲狀腺切除范圍爭論主要集中在對預(yù)后影響權(quán)重。如 Hay和他的同事 1987年報道在Mayo臨床中心進行治療的乳頭狀甲狀腺癌（MACIS score<=3.99)，大于同側(cè)甲狀腺切除不能提高生存，認(rèn)為更大范圍的切除只適用于MACIS score更高的病人。

在1998年，Hay和他的同事報道一個臨床實驗結(jié)果，比較雙側(cè)腺葉切除與單側(cè)腺葉切除腫瘤相關(guān)致死率與復(fù)發(fā)率。入組的病人通過AMES標(biāo)準(zhǔn)評分認(rèn)為是低風(fēng)險的乳頭狀癌。雖然兩組之間腫瘤相關(guān)致死率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有明顯區(qū)別，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（14% vs 2%,p= .0001)，20年局部復(fù)發(fā)(19% vd 6%)，單側(cè)腺葉切除較雙側(cè)腺葉切除要高?；谶@個發(fā)現(xiàn)，Hay和他的同事認(rèn)為AMES 低風(fēng)險的乳頭狀癌初次手術(shù)最好選擇雙側(cè)腺葉切除。然而有些學(xué)者不同意這種看法，基于AMES 或 TNM 分期認(rèn)為低風(fēng)險的病人腫瘤相關(guān)死亡率低，而擴大切除范圍相關(guān)的并發(fā)癥明顯增多，認(rèn)為大多數(shù)乳頭狀癌與濾泡型癌行甲狀腺葉切除就夠了。 大多NCCN數(shù)學(xué)者建議術(shù)前明確為甲狀腺癌的病人，采取甲狀腺全切。因為證實這樣可以提高無病生存率，甚至于兒童和低風(fēng)險的成人甲狀腺癌。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純的腺葉切除對側(cè)甲狀腺有 5% - 10%的復(fù)發(fā)率，30%以上的長期復(fù)發(fā)率（而全甲狀腺切除和I131治療后復(fù)發(fā)率僅為 1% ）,更高的肺轉(zhuǎn)移率 (11%) 。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多中心腫瘤有更高的復(fù)發(fā)率，支持初治采用甲狀腺全切除。更多的甲狀腺組織殘留，防礙長期隨訪血漿甲狀腺球蛋白（Tg)

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和全身I131掃描。行甲狀腺全切應(yīng)該征求病人意見。

NCCN數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純的腺葉切除僅適用于證實沒有放射性物質(zhì)暴露史，沒有其他危險因素，腫瘤小于1 cm，沒有血管受侵的乳頭狀微小癌。對于微浸潤濾泡癌，也只需行單純的腺葉切除。 全甲狀腺切除術(shù)

潛在復(fù)發(fā)可能，大部殘留I131消融治療效果不好的腫瘤一般考慮完全切除。完全切除術(shù)并發(fā)癥更低,適合于>=1cm以上腫瘤，因為這種大小的腫瘤近50%病人對側(cè)甲狀腺存在殘留癌灶。腺葉切除后局部或遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)的病人，近60%的病人為對側(cè)殘留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地區(qū)與放療相關(guān)兒童甲狀腺癌，均接受腺葉切除。61%檢查未被發(fā)現(xiàn)有肺或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人行全切后確診有轉(zhuǎn)移(?)。另外一個研究，首診6個月內(nèi)接受甲狀腺全切的病人，與復(fù)發(fā)延遲至首診6個月后二次手術(shù)比較，淋巴或血運轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)明顯減少，生存期明顯延長。 手術(shù)并發(fā)癥

主要甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥是甲旁低和喉返神經(jīng)受損。這些并發(fā)癥在全甲狀腺切除病例中發(fā)生率更高。 5% 的成年人術(shù)后立即發(fā)生甲旁低，兒童全甲狀腺切除發(fā)生率更高。選擇性隊列研究表明，永久性甲旁低發(fā)生率低的多。總述7個已發(fā)表的手術(shù)series認(rèn)為，全甲狀腺切除術(shù)永久性喉返神經(jīng)和甲旁低發(fā)生率分別為 3% 和2.6%，次全切為1.9% 和0.2%。永久性聲嘶和低鈣血癥發(fā)生率則較低。 一個研究發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除后立即低血鈣發(fā)生率為 5.4%，1年后持久性發(fā)生率為0.5%。手術(shù)切除，對側(cè)甲狀腺背膜保留，低甲發(fā)生降低。在Maryland洲開展的一項研究,有5860名病人參加，對于每年甲狀腺切除術(shù)超過100例的外科醫(yī)生，術(shù)后并發(fā)癥最低，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，而手術(shù)例數(shù)小于每年10次的外科醫(yī)生所做手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥要高出4倍。 放射碘治療 輔助性放射碘治療

術(shù)后放射I131消融用于潛在復(fù)發(fā)可能的腫瘤。研究表明術(shù)后放射I131消融可能減少復(fù)發(fā)和腫瘤相關(guān)死亡，認(rèn)為是初治方案的重要組成部分，但是大量資料都是在高風(fēng)險病例中證實。一項研究比較1004例病人，不同的類型的甲狀腺癌，腫瘤復(fù)發(fā)率單純手術(shù)切除是手術(shù)切除加術(shù)后放射I131消融的3倍(P<0.001)。而且，比起其它術(shù)后治療措施，術(shù)后采用放射I131消融治療后的病人發(fā)展為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低(P<0.002)，但是療效只在原發(fā)腫塊直徑小于1.5cm病人得以評估。一些研究卻認(rèn)為殘留甲狀腺消融治療療效并不明顯，可能是因為已行

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更廣泛的甲狀腺切除。

次全切除術(shù)后甲狀腺床放射I131消融治療使用還存在爭議。為了進一步治療微殘留病灶，術(shù)后輔助放射I131消融治療三個指針：

(1) 全甲狀腺或次全甲狀腺切除后為了全部或接近甲狀腺組織全部清除，放射I131消融殘留甲狀腺是有必要的。這與常規(guī)的甲狀腺全清術(shù)一樣重要。一般說來甲狀腺手術(shù)不可能達到甲狀腺組織完全切清除,殘留甲狀腺組織認(rèn)為能夠攝取I131，這幾乎在所有術(shù)后甲狀腺床區(qū)看到。I131選擇性在頸部或肺部轉(zhuǎn)移灶濃聚以前這些殘留的甲狀腺經(jīng)常可以被I131消融。(2) 為了提高腫瘤對I131攝取率，需要維持血TSH高水平。如果較大甲狀腺殘留，不可能提高腫瘤對I131攝取率。(3) 當(dāng)沒有正常甲狀腺組織存在時，血漿Tg（甲狀腺球蛋白）測定是甲狀腺癌術(shù)后最特異的指標(biāo)。術(shù)后甲狀腺床經(jīng)消融治療或甲低期間測定Tg。 診斷性全身I131掃描和甲狀腺抑頓

全射I131掃描經(jīng)常用于全甲狀腺切除術(shù)后或殘留病灶鑒測。然而，大劑量的I131導(dǎo)致濾泡細(xì)胞破壞，經(jīng)常出現(xiàn)甲狀腺抑頓。抑頓發(fā)生后幾周內(nèi)降低殘留病灶或轉(zhuǎn)移對I131的攝取率，因此影響I131治療療效。

小劑量(2 or 3 mCi)I131 或用I132 被推薦用于預(yù)防stunning 現(xiàn)象，但是敏感度下降。雖然有些認(rèn)為診斷性I131掃描應(yīng)該避免使用，另外一些人卻認(rèn)為全射I131診斷性掃描應(yīng)該運用，因為測定結(jié)果可優(yōu)化甲狀腺組織或癌放射I131消融治療的劑量。 放射性碘治療的方法

有三種I131治療方法:經(jīng)驗性固定劑量,腫瘤數(shù)量調(diào)節(jié)I131劑量,根據(jù)血I131設(shè)置I131上限劑量 固定I131劑量

用的最多,最簡單的方法。大多數(shù)臨床醫(yī)師用這種方法，不管殘留甲狀腺或轉(zhuǎn)移灶對I131的攝取率。能夠攝取的腫瘤，采取常規(guī)固定大劑量I131治療。對于太小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不能手術(shù)切除可用100-175 mCi (3700-75 MBq)I131治療。侵襲至包膜外，不能完全切除的腫瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常用量200mCi(7400MBq)，這種劑量不會導(dǎo)致放射性疾病或產(chǎn)生其它器官嚴(yán)重?fù)p傷。對于彌漫性肺轉(zhuǎn)移可用（通常不用）半劑量或稍高于診斷性I131掃描的劑量75 mCi (2775 MBq)，避免肺損傷。 定量調(diào)節(jié)I131劑量

第二種方法，評估腫瘤攝取率定量調(diào)節(jié)。一些同意這種方法學(xué)者認(rèn)為，固定放射劑量太小。如果計算出對腫瘤放射劑量小于3500cGy，對腫瘤無效。放射碘有效劑量對于殘留的甲

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狀腺為50,000 - 60,000cGy，對于轉(zhuǎn)移灶為4000-5000 cGy。要通過腫瘤大小來計算腫瘤接受的劑量。對于彌漫性肺轉(zhuǎn)移，計算腫瘤大小幾乎是不可能的。對于病灶只接受小劑量I131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，應(yīng)該考慮手術(shù)，外放療，或化療。

血I131最大劑量控制

第三種方法，放射碘治療血中最高充許劑量200 cGy，保證48后全身滯留量小于120 mCi (4440 MBq)，肺部劑量小于80 mCi (2960 MBq)，當(dāng)肺部出現(xiàn)彌漫性轉(zhuǎn)移。最大管理的劑量應(yīng)該小于300 mCi (11,100 MBq)（？）。在過去，醫(yī)院要求控制大于30 mCi (1110 MBq)治療性I131。現(xiàn)在在大多數(shù)states都取了這個要求，因為在急救的病人可以選擇較高的劑量。

治療后I131掃描

當(dāng)大量甲狀腺組織存在時，出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶經(jīng)常不能濃聚I131或根本不能濃聚。I131治療后，應(yīng)行全身掃描確定腫瘤攝碘能力。全身碘掃描應(yīng)盡做，因為25%的病人治療后掃描顯示治療前診斷性掃描沒有發(fā)現(xiàn)的重要病變。治療后掃描對于年齡小于45歲的，以前接受過I131治療的病人更為重要，能夠提示更多重要的新的信息。相反，對于年齡大于45歲，沒有接受過I131治療的病人，治療后掃描很少能夠發(fā)現(xiàn)改變預(yù)后的新信息。 初治后的評估與管理

血漿Tg，頸部超聲和全身I131掃描圖象可用于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留病灶，適用于大多數(shù)接受過全甲狀腺切除的病人。相反，沒有關(guān)于針對未行全甲狀腺切除的病人。當(dāng)初治時甲狀腺已經(jīng)全部消融，血漿Tg應(yīng)該周期性測定；全身I131掃描應(yīng)該在甲狀腺素治療停止或TSH支持治療。血漿Tg也可以在接受甲狀腺素治療時測定，但停用甲狀腺治療或TSH支持增加血TSH水平后測定更敏感。 重組人TSH

在隨訪期間，定期停用甲狀腺素內(nèi)分泌治療被常規(guī)應(yīng)用，增加血漿TSH濃度，促進甲狀腺組織生長。這有利于血漿Tg的測定和全身性I131掃描的進行，用于發(fā)現(xiàn)殘留的甲狀腺和癌灶。停用甲狀腺素治療后，TSH水平提高，出現(xiàn)癥狀性甲低，或通過肌注rh-TSH，刺激甲狀腺攝I，釋放Tg。隨后，繼續(xù)行甲狀腺素抑制治療，避免甲低癥狀。

rh-TSH已經(jīng)被批準(zhǔn)用于診斷，有兩個大規(guī)模的多中心的國際性研究已經(jīng)開展。第一個研究發(fā)現(xiàn)全身I131掃描前接受兩次0.9-mg rh-TSH，無需停用甲狀腺素治療。研究發(fā)現(xiàn)66%的病人與停用甲狀腺素治療相當(dāng)，5%的病人高出，29%的降低。這個研究證實rh-TSH刺激I131的攝取，在行全身I131掃描時，但給用rh-TSH后行I131掃描的敏感性不如停用甲狀腺素治療。

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另外一個多中心的臨床試驗，用于比較給用兩個不同劑量的rh-TSH與停用甲狀腺素治療后全身I131掃描與Tg測定。在這個研究中掃描的方法更標(biāo)準(zhǔn)，還發(fā)現(xiàn)了與給用rh-TSH相比更多的病人發(fā)生I131殘留致使甲低發(fā)生。%取得一致的掃描結(jié)果，4%的病人給用rh-TSH結(jié)果更高，8%的病人停用甲狀腺素治療后結(jié)果更高，兩面三刀者無顯著差異。這個研究的主要發(fā)現(xiàn)是給用rh-TSH后行I131掃描不Tg測定，100%發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌灶。在這個研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2,隨后小劑量4 mCi I131 d3.I131掃描及Tg測定在第五天進行。全身I131圖像在30分或獲取140,000點后掃描而得，因為第三天給予的4 mCi I131可能有同等量的體內(nèi)殘留與2-mCi劑量給予一個甲低的病人。在最后注射rh-TSH后72小時后血漿Tg>=2.5 ng/mL說明有甲狀腺組織或甲狀腺癌存在，行按上述所述方法全身掃描陽性更高，幾乎可以發(fā)現(xiàn)所有陽性病人。

rh-TSH能夠很好耐受。惡心(10.5%)，暫時頭痛（7.3%)是主要的副作用。與停用甲狀腺素治療后引起的甲低癥狀與情緒低落，有明顯優(yōu)勢。 測定血漿Tg

血漿Tg測定是用于發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織的最好方法。Tg測定應(yīng)該在停用甲狀腺素或加用rh-TSH后進行，血漿Tg與全身掃描相比，假陰性率更低。雖然沒有其它來源導(dǎo)致Tg假性升高，但是應(yīng)該測定用于測定Tg血樣本的ATG，因為這種抗體可致血漿Tg測定不準(zhǔn)確，而這種抗體可以在25%的病人當(dāng)中存在。

雖然這種抗體的臨床意義還不明確，甲狀腺切除放射性碘消融后持續(xù)存在1年以上，表明有殘留的甲狀腺組織，復(fù)發(fā)的可能性增加。有項研究表明，49% ATG>=100 U/mL沒發(fā)現(xiàn)Tg的病人術(shù)后復(fù)發(fā)，相比這下只有沒有發(fā)現(xiàn)Tg，ATG<100 U/mL發(fā)生復(fù)發(fā)。對于手術(shù)時存在自身免疫性甲狀腺疾病的患者，術(shù)后ATG可以持續(xù)性增高。有項研究，116名病人參加，甲狀腺切除術(shù)前存在ATG，術(shù)后ATG存在超過20年，但沒有發(fā)現(xiàn)有甲狀腺組織，ATG消失的中位時間是3年。一種新的測試方法，通過測定Tg mRNA，用于發(fā)現(xiàn)循環(huán)血中甲狀腺細(xì)胞，可能是一個用于發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織或癌更敏感方法與免疫法測定Tg相比。尤其是是那些在甲狀腺素治療期間或存在ATG時發(fā)現(xiàn)有Tg mRNA。不幸是，這種程序還沒有商業(yè)化產(chǎn)品。 一項研究當(dāng)，180名接受全甲狀腺或次全切除聯(lián)合I131消融治療的病人，在甲狀腺素治療期限間，行血漿Tg測定，隨訪18年，94%病人血漿Tg<=5ng/mL,98%病人血漿Tg<=10ng/mL。研究顯示血漿Tg測定與I131測試是互補的。接受甲狀腺全切或次全切聯(lián)合I131消融的病人，如果消融后I131掃描與Tg測定兩者都為陰性的病人（甲狀腺素治療期間沒有發(fā)現(xiàn)，停用后水平低于5 ng/mL），很少復(fù)發(fā)。敏感度與特異度在不同實驗室，既使都采用國際準(zhǔn)標(biāo)

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的方法測定，也存在很大程度的差異。 治療Tg陽性而碘掃描陰性的病人

血漿Tg水平升高,體檢和局部檢查技術(shù)如診斷性I131掃描,頸部B超,CT,MRI,PET未發(fā)現(xiàn)腫塊,治療后I131掃描可用于局部檢查。肺轉(zhuǎn)移可能只有在治療劑量的I131運用后幾天全身掃描才能被發(fā)現(xiàn)。有項研究，283名病人參加，接受100 mCi (3700 MBq)I131治療，6.4%有肺和骨轉(zhuǎn)移治療后被發(fā)現(xiàn)，而在此之前只有血漿Tg升高，高度懷疑，2-mCi (74 MBq)劑量I131掃描亦沒有發(fā)現(xiàn)。

另一項研究，1/17病人只有血漿Tg濃度升高，5-mCi (185 MBq)劑量診斷性掃描顯示陰性，75 -140 mCi (2775 to 5180 MBq) I131顯示I131攝??；這部分病人超過50%有肺轉(zhuǎn)移。治療這些病灶可減少瘤負(fù)荷，但很難獲得完全根治。Tg用于指異治療的臨界值有所下降，過去10年前，參考值為30或40 ng/mL，現(xiàn)在約為10 ng/mL。但是對于那些只有血漿Tg升高的病人給用I131治療，沒有研究能夠說明可以降少死亡率或發(fā)病率。最近一項長期隨訪研究，沒有提示掃描陰性的病人給用經(jīng)驗性固定劑量I131治療有生存優(yōu)勢，然而，相關(guān)的副作用卻給病人帶去負(fù)性受益。 甲狀腺素抑制TSH

用甲狀腺素內(nèi)分泌治療，分化甲狀腺癌復(fù)發(fā)率和癥相關(guān)的死亡率明顯下降。劑量應(yīng)該使血漿TSH水平維持在正常水平。甲狀腺癌用量為2.11 mcg/kg/d,自發(fā)性原發(fā)性甲狀腺功能低下病人為1.62 mcg/kg/d。然而，對于甲狀腺TSH維持水平還不確定。有項法國的研究發(fā)現(xiàn)TSH 水平持續(xù)維持在0.05 mU/mL，比水平維持在1 mU/mL或更高的病人可取得更好RFS（無復(fù)發(fā)生存期）；而且，TSH抑制水平是一個的復(fù)發(fā)預(yù)后因素。同樣，某項美國前瞻性研究，617名來自國家甲狀腺癌治療研究組（NTCTCSG）病人，發(fā)現(xiàn)高危因素，III期、IV期病人，TSH抑制改善PFS（無病進展生存期）。然而，這些資料不支持過度TSH抑制（至TSH不能發(fā)現(xiàn)，甲狀腺毒范圍），阻止疾病進展。一般認(rèn)為，對于分化甲狀腺癌更為合適劑量，應(yīng)該是控制TSH水平稍低于正常水平，用常規(guī)的方法測定。 輔助外放療

兩個研究表明輔助外放療（甲狀腺全切±放射碘治療和甲狀腺素抑制TSH治療）能提高40歲以上有局部浸潤（T4)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)病人的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）。乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后微殘留病灶采用外放療認(rèn)為可提高無病生存率（90%），與陰性對照組比較（26%）。對于微轉(zhuǎn)移濾泡癌也是同樣(53% vs 38)。術(shù)后沒有微殘留病灶的乳頭狀甲狀腺癌， 接受4500 cGy外放療，只有20%病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，沒有死亡。更低劑量的放療認(rèn)為不對病人受益。濾泡癌接

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受較高劑量的外放療只有2%病例復(fù)發(fā)。但外放療不改變死亡率。 輔助化療，外放療，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶

不能濃聚I131的局部病灶和孤立的骨轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該考慮手術(shù)切除或外放療。腦轉(zhuǎn)移的治療提出特殊的問題，I131的治療會引起腦水腫。一旦腦轉(zhuǎn)移被診斷，疾病相關(guān)死亡率非常高 (67%)，在一項回顧性研究中報道中位生存期為12.4個月。生存期的提高與手術(shù)切除單個或多個腫瘤病灶密切相關(guān)。

乳頭狀甲狀腺癌 手術(shù)治療

如果病變固定或胸骨后考慮行CT或MRI(碘增強應(yīng)該避免,除非必要)。頸部B超能夠提供一些信息。有學(xué)者報道，術(shù)前行頸部B超可以發(fā)現(xiàn)20%體檢不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，許多病人因為行B超發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移而改變治療方案。聲帶運動功能檢查應(yīng)該被評估。胸片應(yīng)該被考慮。 指引成員同意乳頭狀甲狀腺癌病人初治應(yīng)該行甲狀腺全切，淋巴結(jié)清掃（如果淋巴結(jié)陽性）。如果淋巴結(jié)陰性，預(yù)防性區(qū)頸清可以考慮，但并不是所有病例均要求。 指引組成員認(rèn)為在術(shù)前或術(shù)中確定為乳頭狀甲狀腺癌的病人都應(yīng)該行甲狀腺全切，而然小部分指引成員認(rèn)為腺葉切除加峽部切除做為初治足夠充分了對于低風(fēng)險病例。對于低風(fēng)險的病人行腺葉切除加峽部切除，如為浸潤性病變，多中心起源，陽性切緣，頸淋巴結(jié)浸潤，甲狀腺外浸潤，應(yīng)該考慮全甲狀腺切除。

指引同意，對于腫塊> 4 cm，切緣陽性，甲狀腺外浸潤，多中心起源，頸淋巴結(jié)浸潤的病人行全甲狀腺切除。對于腫塊1~4cm之間，有侵襲變異的，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)；也可通過Tg加Tg抗體檢測進行觀察，但是這類病人還需要通過優(yōu)甲樂抑制TSH水平。對于術(shù)前診斷為良性病變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為乳頭狀甲狀腺癌，若切緣陰性，對側(cè)沒有病變，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，腫塊直徑小于1 cm，行腺葉切除足夠，但這些病人需要進行Tg或Tg抗體觀察，優(yōu)甲樂抑制TSH水平治療也被推薦。 放射性碘

術(shù)后全身I131診斷性掃描。

I131治療前在適當(dāng)?shù)豑SH刺激下行診斷性全身I131掃描作為一個2B級建議。指引建議選擇全身I131掃描需要考慮甲狀腺抑頓可能。 放射性I131殘留甲狀腺消融。

決定行放射I131治療，I131源應(yīng)該置于手術(shù)野邊上，且行腺葉切除或腺葉切除加峽部切除的病人不建議使用。指引推薦全甲狀腺切除術(shù)后病人，可疑或經(jīng)證實甲狀腺床陽性，如

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果沒有嚴(yán)重的頸部后遺癥，推薦甲狀腺床輔助消融治療。同時指引不推薦術(shù)后未行診斷性掃描給予經(jīng)驗性放射性I131治療。 放射性碘治療

對于體檢、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，血漿Tg 水平升高，I131濃聚而不適合手術(shù)的病人建議放射性碘治療。指引認(rèn)為Tg ＜ 1 ng/mL, I131掃描陰性，Tg抗體陰性的患者無需行放射性碘治療。而對于可疑或已經(jīng)證實有放射點反應(yīng)的殘余腫瘤，放射碘治療可給予劑量100--200mCi，并進行治療后掃描。

對于Tg > 10 ng/mL,全身I131掃描陰性的病人，考慮I131治療和治療后I131掃描(category 3)。對于術(shù)后碘掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)陽性濃聚，建議I131治療和治療后I131掃描；然而，對于明確頸部可觸及病變行放射性碘治療前行手術(shù)切除。碘掃描甲狀腺陽性，指引建議進一步放射性碘治療 (category 2B) 和治療后I131掃描。對于未發(fā)現(xiàn)Tg和全身I131掃描陰性的病人，沒必要行放射性碘治療。指引對于I131劑量沒有特殊規(guī)定，除了Tg升高考慮為復(fù)發(fā)病例，而圖像學(xué)檢查結(jié)果陰性。經(jīng)驗認(rèn)為劑量應(yīng)該控制在100--150mCi。指引建議I131治療后全身同位素掃描（病灶區(qū)濃聚）用來發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)的新發(fā)腫瘤。 輔助外放療

指引建議年齡大于45歲、T4(術(shù)后病理證實侵及甲狀腺外）、頸部可能有殘留病灶的病人給予術(shù)后輔助外放療。 左甲狀腺素抑制TSH

全甲狀腺切除后給用甲狀腺素治療，同樣在腺葉切除或腺葉加峽部切除的病人也建議給用甲狀腺素治療。無需根據(jù)術(shù)后TSH 水平，因為對于這一點，各家數(shù)據(jù)存在沖突。在臨床上對于分化的甲狀腺癌，甲狀腺素劑量一般要求能控制TSH能維持在正常稍低的水平。在治療甲低和分化型甲狀腺癌時，甲狀腺素最小劑量不能允許TSH水平升高，那樣就說明治療劑量不夠 隨訪與維持

指引建議長期隨訪，1）體檢、TSH、Tg和Tg 抗體檢測1次/6-12月，然后如果沒有陽性發(fā)現(xiàn)1次/年；2）定期的頸部超聲；3）TSH抑制Tg和Tg 抗體陰性已行甲狀腺消融治療得患者，應(yīng)用TSH刺激Tg；4）對T3-4或M1期患者隨訪的初始階段，或者甲狀腺球蛋白水平異常，或者甲狀腺抗體異常，或超聲異常患者，考慮應(yīng)用TSH刺激碘掃描；5）如果初始階段有甲狀腺球蛋白變化、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或軟組織侵犯，建議全身I131掃描 1次/12月，直到

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腫瘤病灶對甲狀腺消融治療無反應(yīng)。6）對于I131掃描陰性而Tg>2-5 ng/mL考慮其它同位掃描。建議承認(rèn)Tg cutoff水平測定方法還有待于進一步改善，新的Tg測定方法已有介紹，尤其是，通過擴增Tg mRNA測定外周Tg不平的方法。 復(fù)發(fā)

指引建議復(fù)發(fā)的病人如果病變局限且可以切除，首選手術(shù)切除。如果局部復(fù)發(fā)而不能切除，I131濃聚則行I131治療，對于I131不濃聚，則只行外放療。 對于轉(zhuǎn)移病灶，根據(jù)腫瘤位置和瘤灶的數(shù)目，可考慮幾種治療方法，但需要持續(xù)應(yīng)用左甲狀腺素抑制TSH。骨轉(zhuǎn)移，對于有癥狀或承重的四肢骨可考慮手術(shù)。其它可選手段包括外放療和I131治療（如果全身掃描陽性），單獨或聯(lián)合。對于有骨轉(zhuǎn)移癥狀的病人，二磷酸鹽化合物（骨膦或艾苯）治療可以考慮。中樞系統(tǒng)孤立轉(zhuǎn)移灶，可手術(shù)切除的病人考慮手術(shù)，對于放射性碘掃描陽性者聯(lián)合或不聯(lián)合放射性碘治療（同時給用rh-TSH 和激素預(yù)防），聯(lián)合或不聯(lián)合外放療。對于頸部其它位置的轉(zhuǎn)移，有癥狀者，建議局灶切除或擴大切除。對于彌漫性病變，瘤灶濃聚I131可考慮I131放射治療，如果瘤灶不濃聚I131可考慮化療。因為化療療效欠佳，指引建議對于那些I131不濃聚的患者參加臨床試驗。指引不建議特異性臨床實驗開展，要盡可能讓各種病人入組。

濾泡性甲狀腺癌 因為濾泡性甲狀腺癌與乳頭狀甲狀腺癌的診斷與治療相似，這里主要指出濾泡性甲狀腺在處理上的不同之處。FNA對于濾泡性甲狀腺癌的診斷沒有特異性，乳頭狀甲狀腺有特異性，這被認(rèn)為是兩種病理類型最主要的不同。最常見的FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果是“濾泡增生”，80%濾泡增生證實為良性濾泡性甲狀腺瘤。盡管如此，有20%被診斷為濾泡增生的患者最終通過病理確診為濾泡性甲狀腺癌。對濾泡性甲狀腺癌患者進一步實施診療要根據(jù)其TSH水平進行。

由于濾泡增生為良性病變，因此全甲狀腺切除只在術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移、侵犯時采用，或者是病人為了避免術(shù)后病理證實為甲狀腺癌而行第二次手術(shù)，自行選擇全甲狀腺才；否則腺葉加峽部切除，如果術(shù)后病理證實為浸潤性濾泡型癌建議行完全的甲狀腺切除術(shù)。 如果腺葉加峽部切除術(shù)后病理為低度浸潤性濾泡型癌（一類具有微囊和少許血管浸潤的濾泡型癌，而且需要檢查至少10張組織切片才能確定），可行完全的甲狀腺切除術(shù)，也可考慮只作隨訪。濾泡性甲狀腺癌其它術(shù)后輔助治療和隨訪與乳頭狀甲狀腺癌相同，除了輔助性放療不作為濾泡性甲狀腺癌術(shù)后的輔助療法。放射性碘消融，放射性碘治療和治療后碘掃描的安排與乳頭狀甲狀腺癌相同。乳頭狀甲狀腺和濾泡性甲狀腺癌，在行I131治療前行TSH

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刺激下全身I131診斷性掃描，級別都為category 2B。

霍斯勒氏細(xì)胞癌（嗜酸性細(xì)胞癌） 這類腫瘤被認(rèn)為是濾泡性甲狀腺癌變異，雖然Hürthle細(xì)胞癌的預(yù)后更差。Hürthle細(xì)胞也可在少數(shù)乳頭狀甲狀腺癌中發(fā)現(xiàn)。安排與濾泡性甲狀腺癌相似，但是1）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在Hürthle細(xì)胞癌中更常見，因此有陽性淋巴結(jié)的建議治療性區(qū)域淋巴結(jié)清掃，陰性淋巴結(jié)的也可考慮行預(yù)防性區(qū)淋巴結(jié)清掃。2）Hürthle細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶很少有碘濃聚。與乳頭狀癌相近，Hürthle細(xì)胞癌術(shù)后可行輔助放療，可以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。指引建議在I131治療前行TSH刺激下診斷性全身I131掃描(category 2B)。

髓樣癌（MTC) MTC來源的于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌。散發(fā)MTC約占80%。其它為遺傳腫瘤綜合征，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征2A型（MEN 2A)，2B型（MEN 2B)，或家族性髓樣癌(FMTC)。因為C細(xì)胞主要位于腺葉上極，因此散發(fā)性癌典型表現(xiàn)為上極結(jié)節(jié)。50%以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。15% 散發(fā)病人表現(xiàn)為上消化道或呼吸道受壓或受侵。 5%-10%的病人表現(xiàn)為肺或骨轉(zhuǎn)移癥狀。腫瘤可分泌降鈣素，偶伴有其它激素激活肽的分泌（如ACTH，降鈣素基因相關(guān)肽CGRP），進展期病變可導(dǎo)致腹瀉，Cushing\\'s綜合征，或面部潮紅。少數(shù)MTC病例，行X線檢查時可發(fā)現(xiàn)頸部或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)鈣化。散發(fā)MTC主要發(fā)生在50-60歲病人，女性比例稍高。年齡較輕者往往有家族性趨勢。 結(jié)節(jié)的評估與診斷

MTC可以通過術(shù)后病理與術(shù)后基因測定得以確診。特定的方法在指引決策中已提及。FNA孤立結(jié)節(jié)可考慮為散發(fā)MTC。不推薦測定血漿降鈣素濃度作為MTC的常規(guī)篩選。然而最近報道指出通過敏感的免疫測定，3%甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)血漿降鈣素升高，40%升高的病人術(shù)后證實為MTC。但是測定降鈣素費用較高，指引不推薦常規(guī)血漿降鈣素測定。

對家族遺傳性MTC家族進行預(yù)防性篩選可以在出現(xiàn)臨床癥狀或表現(xiàn)前很長一段時間發(fā)現(xiàn)攜帶者。傳統(tǒng)方法，用胃泌素或鈣劑促使降低素分泌，65%小于20歲的MEN 2A，MTC相關(guān)基因攜帶者出現(xiàn)降鈣素異常；95%35歲的MEN 2A基因攜帶者出現(xiàn)降鈣素異常。

與散發(fā)MTC不同，家族性MTC病人發(fā)病年齡為30歲，沒有性別差異。MEN 2A型，很少在MTC發(fā)生前出現(xiàn)甲旁亢或嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的癥狀或表現(xiàn)，缺少可靠的篩選手段。所有家族性MTC和MEN 2 均為常染色體顯性遺傳。

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95%家族性MEN 2A和88% FMTC的病人，可發(fā)現(xiàn)RET癌基因突變。RET癌基因編碼一種細(xì)胞膜相關(guān)酪氨酸激酶（TK）受體，能與膠質(zhì)細(xì)胞源性生長因生子結(jié)合。MEN 2A 和FMTC 病人RET基因突變常在半胱氨酸富含區(qū)10, 11, 13號外顯子發(fā)生突變，然而MEN 2B 和一些FMTC病人在15，16號內(nèi)顯子發(fā)生突變。 在25%散發(fā)MTC病人11, 13, 16號外顯子突變也發(fā)現(xiàn)有體突變。尤其是918號密碼子突變激活受體的TK與預(yù)后不良相關(guān)。 6%體突變病人也在存在 RET基因性突變，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)新的MTC家族，先前可能因為個人因素沒有確診。對于初診為散發(fā)MTC或MTC家族中兒童或成年人都應(yīng)該進行RET癌基因的突變檢測?；谔卣餍酝怙@子突變頻率相對較高的特點，突變分析應(yīng)該從11號外顯子開始，隨后依次是10, 16, 13, 14，15外顯子。雖然一般常見的突變通過大多數(shù)試劑盒都能測定，但只有有限的幾個檢測點能夠通過更全面分析測定一些不常見的突變。有3%- 5%錯誤率報道，反復(fù)測定還是很重要的，取兩份的血樣本，在一個以上的實驗室進行測定可以減少假陽性與陽陰性的可能。 一般來說術(shù)前應(yīng)該檢查的項目包括血漿標(biāo)記物測定（降鈣素，CEA），篩選嗜鉻細(xì)胞瘤和甲旁亢。指引強調(diào)MTC術(shù)前對并發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤和甲旁亢診斷與治療的重要性。術(shù)前B超可用于成年人評估局部腺病（9？），但指引不認(rèn)同用于基因測定發(fā)現(xiàn)的年青病人，這類病人發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小。 分期

與分化甲狀腺癌不同，MTC分期方案較少。AJCC制定的第6版TNM分期：根據(jù)腫瘤大小，有無甲狀腺外浸潤（T），區(qū)域淋巴結(jié)（N），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期。 stage I:直徑<=2cm ,無甲狀腺外浸潤

stage II：> 2 cm <= 4 cm,有無甲狀腺外浸潤,無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 stage III：level 6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊>4cm,甲狀腺外輕度浸潤 stage IV：>level 6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,侵及甲狀腺周邊軟組織或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

目前所有隨訪都是在5版的TNM分期上做出的，沒有根據(jù)6版分期作出的。一個最近的研究，中位隨訪時間只有4年，MTC I期，II期，III期，IV死亡率分別是 0%，13%，56%，100%。

DeGroot分期，stage I：局限于甲狀腺內(nèi)；stage II：局限于甲狀腺或區(qū)域淋巴結(jié)；stage III：超出甲狀腺或區(qū)域淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移；stage IV：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。用這套分期生存率隨著分期增高明顯下降。尤其是，III期和IV期病變死亡風(fēng)險明顯增高，至少增高7倍，中位疾病相關(guān)死亡是3-5年。

National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group 在1998年提出一個分

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期，I期：癌前病變，C細(xì)胞高度異型增生，除了家族篩選偶有診斷。II期，原發(fā)腫瘤<=1cm，沒有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。III期，腫瘤大于1cm，或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

然而這些分期都缺少一些其它與預(yù)后相關(guān)的重要因素。最明顯就是沒有涉及初診年齡。病人年齡小于40歲，5年，10年存活率分別 95% 和75%，而年齡大于40歲，分別為5%和50%?？刂屏四挲g這個分層因素，散發(fā)性MTC同家族性MTC的預(yù)后無明顯區(qū)別。盡管在初診年齡小的病人當(dāng)中，MEN 2B伴有MTC的病人比MEN 2A 或FMTC 伴有MTC的病人，更易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其它可能作為MTC不良預(yù)后的因素包括： (1)不均勻或缺少降鈣素免疫組化染色；(2) CEA水平升高，尤其是降鈣素水平維持穩(wěn)定情況下；（3）術(shù)前有高降鈣素血癥。結(jié)合疾病類型（散發(fā)或家族性），單側(cè)或多側(cè)，TNM分期可更好預(yù)測預(yù)后。進一步研究發(fā)現(xiàn)RET性突變或體突變可作為預(yù)后因素。當(dāng)然，在散發(fā)腫瘤或MEN 2B相關(guān)MTC16號外顯子突變，與侵襲性相關(guān)。 手術(shù)治療

既使擬診為散發(fā)性MTC，也要考慮MEN 2的可能，應(yīng)測定血鈣，24小時尿甲氧基腎上腺素水平。不管是散發(fā)還家族性MTC對側(cè)病變發(fā)生頻率都很高，需行全甲狀腺切除。如果病人早期診斷為遺傳性疾病，5歲時行全甲狀腺切除。對于 MEN 2B病人帶有RET基因83, 918, 922號外顯子突變建議出生后一年內(nèi)或診斷時行全甲狀腺切除。手術(shù)方法根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和繼發(fā)甲旁亢與否行甲旁腺切除。對于病理證實為MEN 2B伴有MTC病人行頸中部雙側(cè)頸清 (level VI)；施行這類手術(shù)強烈建議行基因測定。對于MEN 2A病人，出現(xiàn)鈣刺激降鈣素實驗陽性或B超示甲狀腺或異常結(jié)節(jié)，建議行頸中部雙側(cè)頸清 (level VI)。對于原發(fā)腫瘤直徑達1cm或更大（MEN 2B直徑> 0.5 cm)或腫瘤位于結(jié)節(jié)中間，可考慮行一側(cè)頸清(levels II to V)。MEN 2A伴發(fā)有甲旁亢，術(shù)者應(yīng)該根據(jù)病變，如多個甲狀旁腺有異常增生需行正常體積大小甲狀旁腺的自體移植術(shù)。低溫保存切除的甲狀旁腺，以備術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性甲狀旁腺功能減退時植入。擴大根治術(shù)清掃淋巴結(jié)不能提高預(yù)后不被推薦。對于浸潤性病變，切緣可疑者可考慮行頸部器官擴大根治切除。功能性保全的術(shù)式首先考慮。術(shù)后甲狀腺素治療可行，但TSH抑制不考慮使用，因為C細(xì)胞沒有TSH受體。 輔助放療

外放療作為MTC術(shù)后輔助治療，還缺少研究。有選擇的研究那些甲狀腺外浸潤或區(qū)域淋巴結(jié)受侵的病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后外放療有助于提高局部無復(fù)發(fā)率。然而，更多中心研究沒有執(zhí)行MTC術(shù)后外放療?？倓┝?0 Gy/20F，超過4周給予，頸部，鎖上，上縱隔淋巴結(jié)設(shè)野，甲

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狀腺床縮野加量10 Gy/5F。輔助放療可作為T4a病人的一個選擇。與分化甲狀腺癌一樣，外放療也可作為骨轉(zhuǎn)移疼痛故息治療。 降鈣素持續(xù)性增高

術(shù)后2-3月測定血降鈣素及CEA水平。對于降鈣素水平< 10 pg/mL 應(yīng)該給予鈣注射刺激實驗。80%的病人可觸及的MTC和50%不可觸及但網(wǎng)眼可見的MTC根治術(shù)后，刺激實驗示降鈣素水平> 10 pg/mL,表明有殘留病灶。對于那些測定值在正常值附近的病人，應(yīng)作隨訪。>100 pg/mL應(yīng)該認(rèn)定為頸部有可切除的腫瘤殘留或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；A(chǔ)降鈣素水平> 1000 pg/mL 但在頸部，上縱隔沒有明顯的MTC病灶，應(yīng)該高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最大可能是肝轉(zhuǎn)移。然而，偶有降鈣素，CEA水平低而出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例；因此對于那些血漿標(biāo)記物質(zhì)水平不高的病人，術(shù)后影像學(xué)檢查還是有必要的。

術(shù)后血漿高降鈣素水平對預(yù)后影響需根據(jù)手術(shù)切除前的病變情況。研究了31例病例（10例為散發(fā)，15例為MEN 2A，6例為MEN 2B），5年，10年存活率為分別為90%，86%。最近兩項研究表明術(shù)后出現(xiàn)高降鈣素水平有更高的死亡率，平均隨訪10年超過50%的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)。常規(guī)淋巴清掃或切除可及腫瘤不能降低降鈣素水平至正常；因此，需注意切除微轉(zhuǎn)移灶。有報道，11例行擴大切除頸部及上縱隔所有結(jié)節(jié)及周邊組織，4例在術(shù)后2年降鈣素降至正常水平。在隨后較大宗的病例研究中，20%-40%的病人接受中 microdissection of the central和雙側(cè)頸清，很少有圍手術(shù)期的死亡發(fā)生。

術(shù)前評估包括，頸部B超，胸部CT，腹部MRI；骨掃描；局部病變肝靜脈，頸內(nèi)靜脈和無名靜脈插管，測定鈣刺激前后血清降鈣素水平。如果其它方法沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮行腹腔鏡檢查。然而，缺少長期隨訪結(jié)果，上述檢查手段可能只能用于那此有能力開展的治療中心。只有在頸部有明顯病變且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人考慮行再次手術(shù)。

對于基因攜帶者預(yù)防性手術(shù)

對于證實攜帶家族性RET基因突變的高風(fēng)險家族成員可考慮行預(yù)防性手術(shù)。18例病人行預(yù)防性甲狀腺切除，平均年齡14歲，近80%的獲得病理性MTC診斷，但沒有結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。13例病人術(shù)后3年測定血清刺激降鈣素水平均正常。假定最早診斷年齡6歲，更多專家提倡對于 MEN 2A攜帶者6歲前行預(yù)防性甲狀腺切除。768, 790, 791, 804 RET基因突變的致MTC可能較其它突變小，對于這些位點上發(fā)生突變的病人，手術(shù)延期。每年行鈣或胃泌素刺激降鈣素實驗，至到病人年齡大于5歲或降鈣素試驗結(jié)果異常，再考慮行全甲狀腺切除和結(jié)節(jié)central node切除。仍有些研究者認(rèn)為即使是高致病性的 RET 10號和11號外顯了突變，對于年青的攜帶者，沒有MTC證據(jù)，仍可只作刺激降鈣素實驗，而不選擇手術(shù)。

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術(shù)后管理與隨訪

測定血漿降鈣素和CEA水平，用于評估術(shù)后殘留情況。如果高敏免疫測定基礎(chǔ)降鈣素水平不可測定（值為0？），考慮行鈣刺激實驗。如果鈣刺激實驗后仍不可測定，每年行血清標(biāo)記檢查，定期影像學(xué)檢查。基礎(chǔ)降鈣素水平正常術(shù)后殘留可能性很小。如果有 MEN 2B or 2A，每年篩選嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀旁亢。相反，如果未刺激血清標(biāo)記不正常，無需再行刺激試驗。血清標(biāo)記不正常需行影像學(xué)檢查，明顯腫瘤位置。指引讓同許多種不同影像學(xué)檢查用于檢測殘留腫瘤或轉(zhuǎn)移灶，但沒有充分證據(jù)建議某種特點檢查或組合。

對于沒有癥狀的病人出現(xiàn)異常標(biāo)記，影像學(xué)沒能發(fā)現(xiàn)病灶，指引推薦保守只作每年隨訪，反復(fù)測定血清學(xué)標(biāo)記?？煽紤]定期行影像學(xué)檢查,包括高分辨率頸部B超,掃描甲狀腺床與相關(guān)的淋巴結(jié)鏈。如果沒有癥狀而且血清標(biāo)志物檢查異常，影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)的病人，繼續(xù)觀察或考慮再手術(shù)對于那些初治未行完全切除的病人。對于血清標(biāo)志物持續(xù)升高者，影像學(xué)檢查應(yīng)該更頻繁的安排。對于只有血清異常的病人，指引不推薦選用介入性治療。

復(fù)發(fā)或持續(xù)病變

如果隨訪確診為局部復(fù)發(fā)，仍推薦手術(shù)；如果不切除，推薦放射治療。對于出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部病灶可切除的仍可考慮手術(shù)切除。同樣對于，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起癥狀（如骨轉(zhuǎn)移）可以考慮手術(shù)切除，外放療，或其它治療手段。指引也同意對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移沒有癥狀的病人行手術(shù)切除，外放療或其它治療手段，但也可以只做觀察，尚缺證實兩者之間有明顯差異的資料。對于遠(yuǎn)處多處轉(zhuǎn)移或彌漫性轉(zhuǎn)移癥狀明顯的病人，指引推薦多種選擇。外放療可用于局部癥狀明顯者，全身化療可考慮用達卡巴嗪（DTIC）單藥或聯(lián)合方案。如果可能參加相關(guān)的臨床試驗。指引推薦雙磷酸鹽化合物（骨膦）治療可用于骨轉(zhuǎn)移的病人。

未分化甲狀腺癌 未分化甲狀腺癌是一種侵襲性強未分化的腫瘤，疾病相關(guān)死亡率達 100%。未分化甲狀腺癌患者年齡比分化甲狀腺癌的年齡大，一般診斷年齡約65歲。小于10%的患者年齡小于50歲，60-70%的病人為女性。近50%未分化甲狀腺癌的病人先前有或伴有分化甲狀腺癌。未分化甲狀腺癌往往是分化甲狀腺癌發(fā)展而來，是分化甲狀腺去分化的過程，尤其是P53丟失的腫瘤。關(guān)鍵事件沒有被認(rèn)定，導(dǎo)致未分化甲狀腺癌發(fā)生的機制尚不清楚。

15-50%的病人初診為未分化甲狀腺癌就有局部廣泛浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺與胸膜最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，90%病人出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。約5-15%病人骨轉(zhuǎn)移；5%腦轉(zhuǎn)移；其它轉(zhuǎn)移皮膚，肝，腎，胰腺，心，腎上腺。所有未分化的甲狀腺癌均定為IV期(A, B, or C)。T4包括：(1)T4a腫瘤位于甲狀腺內(nèi)能手術(shù)切作；(2) T4b 侵及甲狀腺外，不可手術(shù)切除。

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未分化甲狀腺癌診斷需通過FNA可術(shù)后病理。診斷過程包括，血常規(guī)，血鈣，TSH。頸部和縱隔CT可準(zhǔn)確的定義甲狀腺腫瘤范圍有無侵及大血管和上呼吸道消化道。肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可以通過常規(guī)胸片發(fā)現(xiàn)。骨轉(zhuǎn)移通常是溶骨性改變。 治療與預(yù)后

沒有有效治療手段，疾病為致死的。從確診起計中位生存期為3-7個月。1年，5年存活率分別為25%，5%。50%的病人死于上呼吸道梗阻和窒息（盡管經(jīng)常行氣管插管），或死于其它局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并發(fā)癥和或治療相關(guān)死亡。局限于頸部的病變中位生存期為8個月，若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則只有3個月。另外一些于不良預(yù)后相關(guān)的因素初診年齡大，男性，有呼吸困難癥狀。

腫瘤小局限于甲狀腺內(nèi)或易切除的組織內(nèi)，可考慮行全甲狀腺連同腫瘤切除，除此之外均未示能延長生存期。采用傳統(tǒng)劑量外放療，也不能延長生存。盡管40%的病人初治有反應(yīng)，但大多數(shù)病人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。單藥化療也不能提高生存或控制頸部局部病變，雖然20%的病人遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶對化療有反應(yīng)。超劑量分割放療結(jié)合放療增敏（用ADM增敏），提高局控率達80%，中位生存期1年。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為死亡的主要原因。同樣，。超劑量分割放療結(jié)合放療增敏（用ADM增敏），有反應(yīng)的病人采取減瘤術(shù)，進一步提高局控率。然而加大化療藥劑量卻不能提高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的反應(yīng)率，提高生存。Paclitaxel紫杉醇最近被用于初診的病人，證實具有一定故息受益。combretastatin A4 phosphate單藥化療I期臨床試驗,一例病人在可耐受范圍內(nèi)取得CR，II期臨床試驗正在開展中。

一旦診斷為未分化甲狀腺，指引認(rèn)為需立刻治療，預(yù)后與潛在局部可切除相關(guān)。50%死亡頸部不可控制病變。病人應(yīng)該接受頸部CT和胸部X線檢查。如果認(rèn)為可切除，可行全或切除甲狀腺切除術(shù)，選擇性清掃所有或區(qū)域淋巴結(jié)和器官。指引也推薦腫瘤不能完全切除的病人，積極保護呼吸道，包括預(yù)防性氣管切開可能性。所有病人，不管手術(shù)與否，均應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療。雖然最佳結(jié)果，據(jù)報道是采用超劑量分割放療結(jié)合全身化療，指引認(rèn)為上述治療的毒副作用與緩解期延長的報道還未達到統(tǒng)一。指引不推薦特點化療方案，對全身化療與放療增敏。因為，尚缺明確的證據(jù)證實特點方案有較好療效。推薦放化療交替使用的方法，參加臨床試驗

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