究

摘要】目的：評估人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA）術(shù)后療效及患者的生存質(zhì)量狀況，為無錫市人民醫(yī)院繼續(xù)開展此手術(shù)治療提供臨床療效依據(jù)。方法：采用回顧性調(diào)查的研究方法，應(yīng)用生存質(zhì)量MOS SF-36量表（對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象（手術(shù)組20例、保守對照組20例）進行評價，同時應(yīng)用Mallet評分對肩關(guān)節(jié)功能進行輔助評價。結(jié)果：TSA術(shù)后患者生存質(zhì)量在MOS SF-36量表評分和Mallet評分上明顯高于保守治療組。結(jié)論：TSA術(shù)能為患者解除疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能、提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肩胛帶腫瘤；人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA）；Mallet評分Investigation on the quality and function of the shoulder joint survival total shoulder arthroplasty in patients after operation

Ju HongfeiDong Longmei

【Abstract】Objective:To evaluate the total shoulder arthroplasty(TSA)in the quality of life in patients with curative effect and postoperative, continue to carry out this operation to provide clinical basis for the treatment of people's Hospital of Wuxi city. Methods:by using the method of retrospective survey, MOS SF-36 quality of life scale(met the inclusion criteria of the

study(operation group 20 cases, control group 20 cases of conservative)were evaluated, at the same time score for supporting the evaluation of shoulder joint function of Mallet. Results:the postoperative quality of life of patients with TSA in the MOS SF-36 score and Mallet score was

significantly higher than that in conservative treatment group. Conclusion:TSA can relieve the pain, shoulder joint function recovery, and improve the quality of life.

【Key words】The shoulder girdle tumor; total shoulder arthroplasty(TSA); Mallet score 【中圖分類號】R2465【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1674-99(2013)08-0243-02

隨著人工肩關(guān)節(jié)設(shè)計的完善，越來越多肩胛帶腫瘤、終末期疼痛性肩關(guān)節(jié)炎、肱骨頭無菌性壞死和肱骨近端骨折等患者，通過行人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA），使得保留肢體外形完整以及肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的愿望得以滿足。但術(shù)后的康復(fù)治療效果，是整個手術(shù)成功的關(guān)鍵。但近年來臨床多討論如何提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥，而未能對患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及社會功能、生理職能、一般健康狀況等生存質(zhì)量指標(biāo)形成全面評價?；谏?心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“生存質(zhì)量”概念(QOL)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中逐漸得到了關(guān)注［1］。本次研究的目的是通過多種維度來分析TSA術(shù)后患者的生存質(zhì)量情況，為嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)疾病患者的治療提供科學(xué)依據(jù)，便于分析TSA術(shù)式的選擇范疇。 1資料與方法

11一般資料：選取2010年1月~2012年06月我院門診確診為肩胛帶腫瘤、肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙患者40例。其中，將行TSA患者20例，作為觀察組；確診且未行TSA患者20例，作為對照組。觀察組男9例，女11例；年齡32~72歲，平均（622±105）歲。對照組男10例，女10例；年齡35~75歲，平均(607±85)歲。經(jīng)檢驗，兩組對象差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>005)，具有可比性。

12納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：符合肩胛帶腫瘤、終末期疼痛性肩關(guān)節(jié)炎、肱骨頭無菌性壞死和肱骨近端骨折等有全肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不同意參與于試驗或隨訪調(diào)查；存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重慢性疾病等患者。

13研究方法:在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，采用門診問卷訪問、電話隨訪等調(diào)查方式獲取資料，由經(jīng)過前期培訓(xùn)的?？漆t(yī)護人員應(yīng)用MOS SF-36生存質(zhì)量通用量表［2］和Mallet評分量表［3］對兩組患者的生存質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)功能進行評價。

14觀察指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn)：SF-36量表共有36個項目，分為8個方面：軀體健康(PF)、軀體角色功能(RP)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、情緒角色功能(RE)、心理健康(MH)、精力(VT)、總體健康(GH)。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后，上述各維度最終得分均在0~100分以內(nèi)，平均得分

為綜合評分，評分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。

利用Mallet評分對肩部的五個基本動作行量化評價：肩外展（＞90°為3分，30°～90°為2分，＜30°為1分）、肩中立位外旋（＞20°為3分，0°～20°為2分，＜0°為1分）、手到頸項（“容易”為3分，“困難”為2分，“不能”為1分）、手到脊柱（T12水平為3分，S1水平為2分，“不能”為1分）、手到嘴（肩內(nèi)收＜40°為3分，部分喇叭征2分，完全喇叭征1分），上述5個動作滿分為15分。

15統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS115統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S）表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜001為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果

21兩組SF-36量表得分比較:觀察組SF-36量表的生存質(zhì)量指標(biāo)及總評分均顯著優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜001），見表1。將觀察組各維度得分標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后，與本地區(qū)普通人群生存質(zhì)量得分比較發(fā)現(xiàn)，TSA術(shù)后患者軀體健康、軀體疼痛、總體健康指標(biāo)得分接近于正常人群（P>005），其余指標(biāo)評分均低于正常人群，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜001），見表2。

表1兩組SF-36評分量表得分比較（χ±s，分）

23術(shù)后并發(fā)癥情況：隨訪觀察期間，觀察組1例患者發(fā)生術(shù)后假體松動行第二次手術(shù)翻修，1例因有肩部手術(shù)史發(fā)生傷口感染遷延不愈，并發(fā)癥發(fā)生率為10%。對照組因肩胛帶腫瘤惡化以及肩關(guān)節(jié)功能障礙引起的并發(fā)癥包括死亡1例，摔傷5例，截肢1例，骨折2例，共9例，并發(fā)癥發(fā)生率為45%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜001）。

3結(jié)果分析

此研究結(jié)果顯示手術(shù)治療組在軀體健康等8個維度的調(diào)查均優(yōu)于保守治療組，表明TSA能明顯緩解嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)患者肩關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，能使患者得到長期穩(wěn)定的治療效果，并明顯地提高了患者生存質(zhì)量。同時，TSA患者軀體健康、軀體角色功能、總體健康指標(biāo)得分接近于正常人群（P>005），也進一步證明患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能得到了明顯改善，關(guān)節(jié)疼痛強度緩解，整體生活質(zhì)量得到了提高。觀察組社會功能、軀體疼痛、精力等指標(biāo)得分低于正常人群的原因，可能與術(shù)后康復(fù)期社區(qū)護理、康復(fù)鍛煉執(zhí)行等原因有關(guān)，也有部分患者因擔(dān)心人工關(guān)節(jié)磨損或出現(xiàn)意外、或擔(dān)心其他關(guān)節(jié)病變退行性病變而減少了社會活動。因此，TSA術(shù)前應(yīng)充分多因素評估患者關(guān)節(jié)功能障礙的嚴(yán)重程度，除繼續(xù)關(guān)注生理功能的恢復(fù)外，對于心理狀態(tài)、社會和家庭支持、社會活動參與等生存質(zhì)量指標(biāo)的提高也應(yīng)當(dāng)重視，減少患者的顧慮。

Mallet肩關(guān)節(jié)功能評分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組得分明顯優(yōu)于對照組，表明TSA能顯著的改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，這與國內(nèi)外多數(shù)人對術(shù)后療效的研究結(jié)論相符。SF-36量表可廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、嚴(yán)重慢性疾病、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生存質(zhì)量評價，其信度、效度較高。

Mallet肩關(guān)節(jié)功能評分作為疾病特異性評分方法，最主要的指征是反映患者的生理功能情況，而生存質(zhì)量得分更強調(diào)了患者本人的主觀一體會描述，體現(xiàn)了對患者的人文精神關(guān)懷。本文通過MOS SF-36生存質(zhì)量通用量表和Mallet評分量表的綜合應(yīng)用，對TSA術(shù)后患者的生存質(zhì)量進行了更為準(zhǔn)確、全面的評價。 4討論

41TSA適應(yīng)證:肩關(guān)節(jié)為全身最靈活的球窩關(guān)節(jié)，可作屈，伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動，一旦發(fā)生功能障礙或疼痛，將許多活動與工作，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。通過全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療累及肩胛盂的肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肱骨頭無菌性壞死、肩關(guān)節(jié)退行性變、肩胛帶腫瘤等疾病，已被越來越多的病患所接受。其中常見的肩胛帶惡性腫瘤包括肩胛骨、肱骨上端、鎖骨外1/3及其附著的軟組織惡性腫瘤。肩胛骨和肱骨上端是原發(fā)性惡性腫瘤的好發(fā)部位［4］。該部位腫瘤如做上肢的1/4截肢術(shù)，則將犧牲正常的肘關(guān)節(jié)、前臂和手部，這對于患者是個很難接受的現(xiàn)實和打擊。行TSA可保留患者的肢體且可重建一個穩(wěn)定、具有良好軟組織覆蓋和運動功能的肩關(guān)節(jié)。

42功能鍛煉:人體肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、神經(jīng)分布豐富,肱骨幾乎是由肩周軟組織懸吊于肩胛上，因此肩周軟組織功能的恢復(fù)就顯得尤其重要。TSA術(shù)后早期功能鍛煉計劃的執(zhí)行效果，

直接影響著手術(shù)的效果，這是手術(shù)能否獲得滿意的關(guān)鍵。由于目前臨床護理對病人健康宣教的推廣不夠，院后社區(qū)支持服務(wù)落后．使許多TSA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，阻礙了TSA的臨床推廣應(yīng)用。因此在術(shù)前即對患者進行耐心細致的宣教，通過圖文、關(guān)節(jié)模型等讓患者了解功能鍛煉的有關(guān)知識和方法，以消除其緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，使其術(shù)后積極配合治療，進行正確的早期活動。研究中兩組患者均于術(shù)后第1d開始掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后第3d被動活動肩關(guān)節(jié)，按照肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練計劃［5］指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。

43預(yù)防術(shù)后假體松動、傷口感染:本次調(diào)查中，出現(xiàn)1例術(shù)后假體松動，1例術(shù)后傷口感染。TSA手術(shù)部位深，暴露面大，損傷也大，加之多為老年患者，抗感染能力低下。肩關(guān)節(jié)活動范圍大，為防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中骨水泥的配置及使用至關(guān)重要。術(shù)中強調(diào)肩袖的修復(fù)，肩袖功能是上臂外展過程中，使肱骨頭向關(guān)節(jié)蓋方向拉緊，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點，肱骨近端三部分骨折于四部分骨折常常合并不同程度肩袖損傷，術(shù)后應(yīng)盡量修復(fù)肩袖，否則將嚴(yán)重影響上肢外展功能［6］。局部感染是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因，其發(fā)生率為3~5％。一旦發(fā)生感染處理困難，致殘率高，并有較高的病死率［7］。因此圍手術(shù)期應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，鑒于病人的自身危險因素，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真查體，排除體內(nèi)易感染因素和潛在感染灶，并在術(shù)前徹底治愈原有感染。護理人員掌握TSA感染的危險因素及預(yù)防方法，有效落實各項預(yù)防措施，準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)TSA術(shù)后感染的臨床癥狀并進行處理，是提高TSA成功的有效途徑。 5結(jié)論

TSA術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對提高患者手術(shù)效果的滿意度及其生存質(zhì)量有重要意義。了解患者術(shù)后生存質(zhì)量，為科學(xué)制訂TSA患者護理干預(yù)措施提供有力的理論依據(jù)，對改善患者生存質(zhì)量、真正達到滿意的手術(shù)效果，提升臨床護理工作質(zhì)量有積極的作用。 參考文獻

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