填寫日期： 年 月 日 編號(hào)： 姓 名 漢語(yǔ)拼音 出生地點(diǎn) 家庭住址 服務(wù)單位 身份證號(hào) 專業(yè)學(xué)歷 校名 專業(yè) 類別 類別 等級(jí) 等級(jí) 發(fā)證日期 畢業(yè)日期 職 務(wù) 職 務(wù) 證書編號(hào) 性 別 文化程度 出生日期 身體狀況 年 月 日 貼照片處 現(xiàn)適任證書 申請(qǐng)適任證書 漁業(yè)船員專業(yè)訓(xùn)練合格證 申請(qǐng)者所在單位相應(yīng)安全技術(shù)、人事部門（或所在船舶所有人或船長(zhǎng)）的鑒定 申請(qǐng)人在最 近五年內(nèi)受 過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì) 或處分 申請(qǐng)人所在 單位意見(jiàn) 考試科目 考試成績(jī) 補(bǔ)考成績(jī) （單位蓋章或簽字） 年 月 日 （單位蓋章或簽字） 年 月 日 考試發(fā)證機(jī)關(guān)意見(jiàn)： 考試發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章： 年 月 日

漁 業(yè) 船 員 體 格 檢 查 表

日期： 年 月 日 性出生姓名 年 月 日 別 日期 出生地點(diǎn) 單位名稱 住址 電話 貼 照 片 處 （二寸） 病 史 檢 查 項(xiàng) 目 視 力 眼 病 （有無(wú)重度砂眼，斜視或其他嚴(yán)重眼病） 辨 色 力 耳 病 聽(tīng) 力 血 壓 其 他 檢 查 結(jié) 果 主檢醫(yī)師 （蓋章）

檢 查 結(jié) 果 左眼 右眼 左耳 右耳 檢查醫(yī)院 （蓋章）