甲方(遺贈人)：______(寫明姓名、住址)

乙方(受贈人)：______(寫明姓名、住址)

甲乙雙方就遺贈事宜達(dá)成協(xié)議如下：

1、甲方所有的______(寫明遺贈財產(chǎn)的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為：(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。

2、乙方應(yīng)于每月______日前給付甲方生活費(fèi)______元，醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)______元(可以約定其他費(fèi)用)。

3、乙方應(yīng)在甲方去世后______日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

4、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈財產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。

5、乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費(fèi)用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)______月不給付費(fèi)用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

6、本協(xié)議自______日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：______(簽字、蓋章)乙方：______(簽字、蓋章)

______年______月______日