?ＣＨＩＮＥＳＥ?。危眨遥樱桑危恰。遥牛樱牛粒遥茫取。剩酰欤?，２０１４?。郑铮保玻浮。危铮罚隆∧橙壖椎柔t(yī)院３?。逼鹱o理不良事件分析　Ａｎａｌｙｓｉｓ?。铮睢。场。薄。睿酰颍螅椋睿纭。幔洌觯澹颍螅濉。澹觯澹睿簦蟆。椋睢。帷。簦瑁颍澹濉。纾颍幔洌濉。痢。瑁铮螅穑椋簦幔臁≈x麗霞，尹心紅　Ｘｉｅ?。蹋椋椋幔伲椋睢。兀椋睿瑁埃睿纾ǎ危酰颍螅椋睿纭。茫铮欤欤澹纾濉。铮妗。眨睿椋觯澹颍螅椋簦。铮妗。樱铮酰簦琛。茫瑁椋睿?，Ｈｕｎａｎ?。矗玻保埃埃薄。茫瑁椋睿幔≌海拍康模莘治龊涂偨Y某三級甲等醫(yī)院護理不良事件發(fā)生的原因及特點，為制定科學有效的整改措施提供依據(jù)。［方法］對衡陽市　某三級甲等醫(yī)院２０１３年上半年非懲罰性自愿上報的３１例護理不良事件進行回顧性分析，采用根本原因分析法對不良事件發(fā)生的　種類、原因、時間以及引發(fā)護理不良事件的當事人的年齡與產(chǎn)生事件的頻次進行統(tǒng)計學分析。［結果］引發(fā)護理不良事件的主要原因　依次為風險意識不強、評估不足、查對制度不嚴和溝通不良。護理不良事件的發(fā)生具有時段性，年齡在３Ｏ歲以下的護士更容易發(fā)生　不良事件。［結論］加強年輕護士風險意識、溝通能力培訓，合理配置護士人力資源，實行彈性排班是減少護理不良事件的主要措施?！￡P鍵詞：不良事件；病人安全；護理安全管理；年齡　中圖分類號：Ｒ１９７．３２３　文獻標識碼：Ｂ?。洌铮椋海保埃常梗叮梗辏椋螅螅睿保埃埃埂。叮矗梗常玻埃保矗埃玻埃埃矗埂∥恼戮幪枺海保埃埃埂叮矗梗常ǎ玻埃保矗埃罚乱唬玻担常匆唬铮病∽o理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未　預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生　的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相　關的非正常的護理意外事件，即不在計劃內(nèi)發(fā)生的護理事件＿１］。　近年來，因護理不良事件的發(fā)生引起的醫(yī)療糾紛不斷攀升，護理　不良事件已經(jīng)成為醫(yī)院護理管理的重要組成部分?！。辟Y料與方法　表２護理不良事件發(fā)生的根本原因（?。海常保。保币话阗Y料資料來源于衡陽市某三級甲等醫(yī)院２０１３年１?。玻场∽o理不良事件發(fā)生的時間分布（見圖１）　’?！≡乱唬对峦ㄟ^無懲罰性自愿上報系統(tǒng)上報的護理不良事件共計?。常逼?。該醫(yī)院護士總人數(shù)８１５人，３１起不良事件涉及護理人員?。常啡恕Ｂ毞Q：護士２９人（７８．４％），護師８人（２１．６?。?。最高學　歷：?？疲常先耍ǎ福保薄。?，本科７人（１８．９?。?。年齡（２７．４±４．９）　歲，２Ｏ歲～３Ｏ歲３３人（８９．２?。常皻q以上４人（１０．８?。?。護　●　‘　齡：２年以內(nèi)１８人（４８．６?。?，２年～５年１４人（３７．８?。的暌浴∩希等耍ǎ保常怠。??！??。簟。保伞。惭芯糠椒ā。保玻狈治龇椒ā〔捎敏~骨圖分析法進行根本原因分析，對　３ｌ起護理不良事件的種類、原因、發(fā)生時間、涉及不良事件護理　人員年齡等進行回顧性分析?！??！D１護理不良事件發(fā)生時間分布圖?。保玻病〗y(tǒng)計學處理　采用ｓＰＳｓ?。保福败浖M行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。　用頻數(shù)、百分比、統(tǒng)計圖等方法對一般資料進行描述，采用　檢驗?！。步Y果　２．４不同年齡段護士發(fā)生不良事件頻次比較（見表３）　表３不同年齡段護士發(fā)生不良事件頻次比較?。玻弊o理不良事件分類（見表１）　表１護理不良事件分類（　一３１）?。秤懻摗。常弊o理不良事件特點?。常保弊o理不良事件發(fā)生時間分布　由圖１可以發(fā)現(xiàn)，１０：Ｏ０～?。保玻海埃凹埃埃叮海埃埃埃福海希皟蓚€時段發(fā)生護理不良事件更為明顯?！。保埃海希稀保玻海希安坏亲≡翰∪诉M行治療和護理的高峰期，而且　也是新病人人院的高峰時段。０６：００￣０８：００是夜班護士抽血、　發(fā)藥、測量生命體征、書寫護理記錄的時間段。幾乎所有的住院　病人都會在１ｏ：００～１２：００進行藥物或物理治療，在病區(qū)經(jīng)常會　碰到同時幾個床號的呼叫器響起，催促護士去更換輸液瓶或是?。玻病∽o理不良事件發(fā)生的根本原因（見表２）　提供其他護理服務的現(xiàn)象，這個時段護士為了應付繁忙的工作，　護理研究２０１４年７月第２８卷第７期中旬版（總第４７２期）　避免因更換輸液藥瓶不及時等引發(fā)的病人投訴，護士只有加快　工作節(jié)奏予以應對，查對制度的落實　得不大打折扣，不良事件　就應運而生了?！。常保病。常餁q以下護士更容易發(fā)生護理不良事件　分析表明，?。常皻q及以下護士發(fā)生護理不良事件的概率明顯高于３Ｏ歲以上　護士。３Ｏ歲及以下護士都是“８Ｏ后”或“９Ｏ后”，大多是獨生子　女，在家里都是父母長輩的掌上明珠，備受呵護。在工作中，我　們服務的對象是病人，是需要得到幫助和照顧的人群，所以很多　護士角色不能很好地從被照顧者轉變?yōu)檎疹櫿摺Ａ硗?，年輕護　士的心理素質差、工作能力差、依賴性強、組織紀律性差、護　患溝通能力缺乏ｒ２］，這都是弓Ｉ起護理不良事件的隱患。相反，３Ｏ　歲以上護士，工作年限相對較長，工作及社會經(jīng)驗相對豐富，操　作技術相對較熟練，更容易贏得病人及家屬信賴，多數(shù)病人及家　屬與其溝通較好，可減少護患糾紛的發(fā)生ｌｌ¨】?！。常保匙o理不良事件中發(fā)生藥物相關事件比例最高　本組藥　物相關事件１１起，占３５．５　，意外拔管、抽血錯誤、跌倒各３　例。本組藥物相關事件發(fā)生率與李香娥的報道的３Ｏ．２３　＿４　大　致一致。與藥物相關事件主要有用藥錯誤、發(fā)藥錯誤、輸液瓶懸　掛錯誤以及輸液引起的藥物外滲等。有的護士抱著天天跟藥物　打交道不可能出錯的態(tài)度忽視查對制度，最終釀成不良后果?！∨R床上藥物品種繁多，很多藥名、藥物外包裝極其相似，這些也　是引起用藥錯誤的另一因素?！。常沧o理不良事件發(fā)生的主要原因分析?。常玻薄★L險意識不強，評估不足　護理安全是指盡一切力量運　用技術教育管理，從根本上采取有效的預防措施，防范事故的發(fā)　生，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，確保病人有一個安全健康高效　的醫(yī)療護理環(huán)境－５］。從３７名相關人員的一般資料不難發(fā)現(xiàn)，年　輕護士是發(fā)生護理不良事件的主要人群，２Ｏ歲～３Ｏ歲護士占?。福梗玻?，護齡短，２年以下的（４８．６％），５年以上的僅占１３．５　，　低職稱居多，護士２９人（７８．４?。Ｄ贻p護士從事護理工作時間　短、經(jīng)驗不足，碰到類似事件少，加之風險意識不強，對病人評估　不足，容易遺漏一些有價值的信息＿Ｉ　。病人人院及住院期間護　士關注更多的只是病人疾病，忽視護理安全隱患，如病人跌倒、　墜床、走失、窒息、自殺等。其次，學校教育以及醫(yī)院培訓主要注　重業(yè)務技術水平知識的學習及考核，而針對護理風險意識培訓　較少。?。常玻膊閷Σ粐离m然護理工作一再強調“三查八對一注意”　但由于護理工作重復率較高，每天都在執(zhí)行注射、發(fā)藥、吸痰等　相同的操作，從而容易產(chǎn)生慣性思維，忽略查對制度的執(zhí)行。另　外，護士工作量大，連續(xù)工作時間長，經(jīng)常需要加班來完成本班　未處理完的事情，導致查對不到位。另外，許多護士覺得操作　前、操作中、操作后查對過于繁瑣，往往只執(zhí)行其中一次或兩次　查對，存在僥幸心理，但是許多不良事件前期的發(fā)現(xiàn)就出現(xiàn)在未　執(zhí)行的那一次查對中?！。常玻硿贤ú涣肌贤ú涣家呀?jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原　因之一＿ｊ］。溝通不良主要包括：①健康宣教不到位，包括對病人　以及家屬的健康指導；②態(tài)度冷漠，不主動與病人溝通交流，病　人提出疑問時聆聽無耐心，解決問題不細心，一旦出現(xiàn)不良后果　時病人不能諒解?。?；③缺乏專業(yè)知識，不能很好地解答病人提出　的問題，導致病人不信任，引起投訴?！。常痴拇胧。常常奔訌娮o士風險意識培訓　制定不同層級護士培訓計劃，　針對不同層級的護士特別是年齡３Ｏ歲以下的護士進行安全警　示教育。病區(qū)每月召開科室內(nèi)部的質量安全分析會，對不良事　件利用魚骨圖分析法找出根本原因，集體討論并制定整改措施。　護理部每半年對所有上報的不良事件進行統(tǒng)計、分析、總結，制　定整改措施，并召開全院護理安全警示分析會，針對特殊嚴重的　案例采用追蹤方法學、根本原因分析法、品管圈進行集體討論分　析，讓每位護士掌握基本的不良事件分析方法，找到引起不良事　件的近端原因，找到工作中被經(jīng)常忽視的護理風險隱患，達到增　強風險意識、預防護理不良事件發(fā)生的目的?！。常常矊π伦o士進行規(guī)范化培訓　新進人員院內(nèi)統(tǒng)一組織崗　前培訓，分配到科室的新護士由資歷較老的護士實行“一對一”　的帶教，真正做到“傳幫帶”?！。常常硺I(yè)務學習　護理部每月組織１次全院的業(yè)務學習，內(nèi)容　為護理經(jīng)驗交流分享、新技術項目學習、醫(yī)院核心制度、護理操　作培訓、護理人文教育等。定期舉辦護理沙龍。為護理人員搭建　良好的溝通交流平臺，營造一個寬松、濃厚的文化氛圍，讓護士　學會在工作中思考、在思考中完善，提高護士專業(yè)技術知識及溝　通能力，全面提高護士綜合素質?！。常常慈嫱菩袃?yōu)質護理服務，開展“四心”服務　醫(yī)院全面推　行優(yōu)質護理服務，開展“四心”服務，不但為病人解除身體上的疾　患，而且走進病人的內(nèi)心，為病人提供更為人性化的護理，從而　從內(nèi)心打動病人，減少因溝通或服務引發(fā)的醫(yī)患糾紛。?。常常翟黾幼o理人力資源配置，實行彈性排班　醫(yī)院近兩年陸　續(xù)新增２００余名護理人員，實行ＡＰＮ雙班模式排班，保證每班　有２人以上值班，部分科室增加０６：００￣０８：００和ｉ０：。０～１２：００　助班，輔助夜班和白班完成工作。　４小結　醫(yī)療質量和病人安全是醫(yī)療機構質量評價的核心內(nèi)容，?！∽C病人安全、避免二次傷害是醫(yī)務人員應盡的責任同時也是追　求的目標。護士護理安全風險意識不強、評估不足、查對不嚴和　溝通不良是引起護理不良事件的主要因素。護理不良事件的發(fā)　生有一定的時段性，年輕護士更加容易發(fā)生護理不良事件，所以　加強護理人員，尤其是年輕護士風險意識、溝通能力的培訓，合　理配備護理人力資源，實行彈性排班是減少護理不良事件發(fā)生　的必要措施?！⒖嘉墨I：?。郏保硹钶?，王祥，邵文利，等．３３５起護理不良事件的分析及對策［Ｊ］．中　華護理雜志，２０１０，４５（２）：１３０—１３２．　［２］景燕華．９ｏ后護士性格特點與工作能力的培養(yǎng)探討［Ｊ］．中國社區(qū)　醫(yī)師，２０１３，１５（４）：４０３．　［３３　楊月，邢立輝，高惠寧．高年資護士臨床護理工作心理體驗的質性　研究［Ｊ］．臨床護理雜志，２００９，８（５）：５２—５３．?。牛矗堇钕愣穑矗忱o理不良事件的原因分析和防范措施口］．護理實踐　與研究。２ＯｌＯ，７（１９）：６９—７１．?。郏担滁S典清，黃翠．護理不良事件的原因分析及對策ＥＪ］．內(nèi)科，２ｏ１３，８　（３）：３２９—３３０．?。郏叮场埨^紅，徐宇紅．年輕護士發(fā)生護理不良事件的歸因分析及管理對　策［Ｊ］．護理研究，２０１３，２７（２Ｂ）：４６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