?醫(yī)療質(zhì)量檢查表 檢查項目 病歷書寫情況 1、首次病程： （1）“病例特點”是否存在復(fù)制 （2）是否寫出疾病特點； （3）診療計劃是否有“完善檢查”等套話 2、現(xiàn)病史：是否按要求在現(xiàn)病史中另段書寫仍需繼續(xù)治療的其他疾病 3、月經(jīng)史：是否書寫“孕幾產(chǎn)幾” 4、手術(shù)記錄：術(shù)后首次病程：是否規(guī)范記錄患者術(shù)畢及進(jìn)入病房兩個階段的生命體征。 是否存在互相復(fù)制現(xiàn)象。 5、上級醫(yī)師查房記錄：是否體現(xiàn)匯報病歷上級醫(yī)師補(bǔ)充性詢問病史，補(bǔ)充性體格檢查。 6、病程記錄：為診斷提供主要依據(jù)的醫(yī)技檢查結(jié)果是否在病程記錄中記錄，并分析原因 7、惡性腫瘤手術(shù)治療患者出院前是否進(jìn)行病理分期 8、是否有可選擇的診療方案 9、是否完善知情同意書 危急值管理 1、是否規(guī)范記錄危急值登記本 2、是否在病程記錄中記錄 3、是否在交中記錄 4、是否下達(dá)處理醫(yī)囑 5、是否掌握本科室、本專業(yè)常用危急值 疑難病例、死亡1、是否按要求進(jìn)行討論 2、是否進(jìn)行原因分析 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查結(jié)果 病歷討論 術(shù)前討論 3、是否有明確性總結(jié)意見 1、是否明確是否需要分次手術(shù) 2、是否有術(shù)前病情評估 3、是否有手術(shù)風(fēng)險評估 4、是否進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備 5、是否有臨床診斷、擬施行手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊 科室質(zhì)量管理 1、是否有目標(biāo) 2、是否有措施 3、是否有效果 4、是否正確使用質(zhì)量控制工具發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題 急診管理 1、搶救記錄：是否記錄搶救內(nèi)容 是否有搶救醫(yī)師簽名 2、重點病種管理：是否有總結(jié)、分析 3、急危重患者管理：是否記錄在綠色通道停留時間 檢查結(jié)果 檢查項目 康復(fù)管理 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1、康復(fù)科醫(yī)師是否對每位康復(fù)患者進(jìn)行功能 2、其他科室住院患者需要康復(fù)治療時，康復(fù)醫(yī)師會診后是否根據(jù)患者病情與主管醫(yī)師共同評價患者、共同商定康復(fù)治療計劃或方案，且病歷中要有描述 3、康復(fù)治療計劃是否能體現(xiàn)由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、 患者及家屬共同落實； 4、康復(fù)訓(xùn)練過程、康復(fù)治療情況在病歷中記載是否充分、 完善。 5、科室質(zhì)量指標(biāo)是否能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的成效 介入診療管理 1、介入科醫(yī)師對于本科室應(yīng)急預(yù)案是否完全掌握 2、介入科在對本科室質(zhì)量與安全隱患的監(jiān)控、分析、總結(jié)方面，有無說服力的數(shù)據(jù)支撐持續(xù)改進(jìn)的成效