第9章 腫瘤臨床診斷

第9章 腫瘤臨床診斷

腫瘤的正確診斷是治療的前提和基礎(chǔ)，對腫瘤的診斷有許多種不同類型的方法，根據(jù)臨床檢查資料反映腫瘤的可靠程度，常把診斷依據(jù)分為五級：臨床診斷、專一性檢查（理化）診斷、手術(shù)診斷、細胞病理學(xué)診斷和組織病理學(xué)診斷，上述五級診斷，其依據(jù)可靠性依次遞增，組織病理學(xué)診斷是最理想的腫瘤診斷依據(jù)和金標準。腫瘤臨床診斷是指僅根據(jù)臨床癥狀、體征，參考疾病發(fā)展規(guī)律，在排除非腫瘤性疾病后所作出的診斷。雖然臨床診斷其可靠性程度最低，目前常用于回顧性死因調(diào)查而不作為治療依據(jù)，但臨床診斷可以為進一步的檢查提供方向和依據(jù)，是腫瘤正確診斷的第一步，因此依然十分重要。腫瘤臨床診斷一般包括如下幾個方面：詢問病史、體格檢查、常規(guī)化驗等。

第1節(jié) 詢問病史

詢問病史是腫瘤診斷的第一個步驟，采集全面準確的病史是正確診斷的前提。對前來就診的病人要認真、細致地詢問病史，注意患者主訴及問答的要點，并根據(jù)病史、病因和病程進行分析、歸納、判斷，從而在體格檢查時有的放矢，并指導(dǎo)進行其它特殊檢查。在詢問病史時應(yīng)注意下述幾方面：

一、腫瘤的臨床表現(xiàn)

腫瘤患者臨床表現(xiàn)多種多樣，在詢問病史時要注意全面系統(tǒng)，重點留意腫瘤病人自身的一些獨特表現(xiàn)?，F(xiàn)歸納如下：

（一）局部表現(xiàn)

1．腫塊 此為腫瘤患者常見的主訴，腫塊可發(fā)生于身體的任何部位。位于或鄰近體表者易于捫及，如皮膚、軟組織、乳房、睪丸、肢體、口腔、鼻腔、肛管、直腸下段；內(nèi)臟腫瘤常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可在頜下、鎖骨上、腋窩、腹股溝處捫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；內(nèi)臟腫瘤較大時也可捫及。腫塊大小不一、邊界不清、不易推動，質(zhì)地較硬。

2．阻塞癥狀 多見于呼吸道、消化道患者，如喉癌、舌跟癌引起呼吸困難；肺癌完全或部分阻塞支氣管引起肺不張和各種呼吸道癥狀；食管癌引起吞咽噎感、吞咽疼痛、吞咽困難；胃竇癌引起幽門梗阻，病者發(fā)生惡心、嘔吐、胃脹痛；腸腫瘤阻塞腸腔時，引起腸梗阻癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音亢進，不能排便、排氣）。

3．壓迫癥狀 縱隔腫瘤，如惡性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤或縱隔轉(zhuǎn)移癌壓迫上腔靜脈時，出現(xiàn)頭、面、頸、上胸壁腫脹，胸壁靜脈怒張，呼吸困難，發(fā)紺等癥狀；甲狀腺癌壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)時，可引起呼吸困難，吞咽困難，聲嘶；腹膜后原發(fā)或繼發(fā)腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管，可導(dǎo)致尿少、無尿和尿毒癥；前列腺癌壓迫尿道口時，引起尿頻、尿痛、排尿困難和尿潴留。

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4．器官結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失 骨惡性腫瘤可引起關(guān)節(jié)功能障礙，病理性骨折等；腦腫瘤可引抽搐、偏癱、失語及顱內(nèi)壓升高等；肺癌、胃腸道癌、膀胱癌可發(fā)生咯血、嘔血、便血、血尿。

5．疼痛 此為另一常見的主訴。大多數(shù)腫瘤一般無疼痛，但神經(jīng)性腫瘤、腫瘤壓迫神經(jīng)或起源于實質(zhì)器官的腫瘤如肝癌或骨骼內(nèi)腫瘤生長過速，引起所在器官包膜或骨膜膨脹緊張，可產(chǎn)生鈍痛或隱痛；腫瘤阻塞空膜器官如胃腸道、泌尿道，產(chǎn)生疼痛，甚至劇痛；晚期腫瘤侵犯神經(jīng)叢、壓迫神經(jīng)根可發(fā)生頑固性疼痛；腹腔腫瘤大出血、胃腸穿孔可發(fā)生急性腹痛；腫瘤骨轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生骨痛。

6．病理性分泌物 發(fā)生在口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道、泌尿道、生殖道等器官的腫瘤，常有潰瘍和感染，可見血性、膿性、粘液性及腐臭性分泌物排出。如鼻咽癌涕血、肺癌血痰、泌尿道癌血尿、直腸癌便血等。

7．潰瘍 發(fā)生于皮膚粘膜等淺表部位的腫瘤，常有感染性潰瘍。

（二）全身表現(xiàn)

腫瘤的早期全身癥狀不明顯，隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)下列癥狀：

1．發(fā)熱 不少腫瘤患者以發(fā)熱為主訴。發(fā)熱常見于惡性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌及晚期癌患者。發(fā)熱的機理為：腫瘤細胞、白細胞和體內(nèi)其他正常細胞產(chǎn)生“內(nèi)源性致熱源”作用于丘腦下部，引起體溫調(diào)節(jié)障礙；腫瘤內(nèi)出血、壞死，產(chǎn)生毒性物質(zhì)，使機體對異性蛋白過敏；合并感染；少見的體溫調(diào)節(jié)中樞轉(zhuǎn)移。

2．進行性消瘦、貧血、乏力 為晚期癌癥患者多見的癥狀。食道、胃、肝、胰、結(jié)腸的癌癥患者，較多發(fā)生此類癥狀。凡40歲以上主訴為進行性消瘦、貧血的患者，均應(yīng)細心檢查排除腫瘤的可能。

3．黃疸 胰頭、總膽管下段、膽胰管或十二指腸乳頭等處發(fā)生腫瘤常導(dǎo)致黃疸，為腫瘤壓迫與阻塞膽總管末端所致。原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌壓迫肝門肝管，亦可出現(xiàn)黃疸。

（三）腫瘤伴隨綜合征

腫瘤伴隨綜合征是由惡性腫瘤產(chǎn)生的異?；钚晕镔|(zhì)引起患者的全身臨床表現(xiàn)，也稱腫瘤“遠隔效應(yīng)”。本綜合征有時可出現(xiàn)在腫瘤的早期，及時發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象，有助于腫瘤的早期診斷。

1．皮膚與結(jié)締組織方面表現(xiàn) ①瘙癢：可見于白血病、內(nèi)臟腫瘤、腦瘤等，尤其是何杰金氏病，常以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，腦瘤特征性瘙癢限于鼻孔。凡40歲以上有進行性瘙癢病者，提示有惡性腫瘤可能。②黑棘皮?。罕静√卣魇瞧つw呈乳頭狀增殖，彌漫性色素沉著，過度角化和皮損呈對稱性分布于皮膚皺摺部位。多見于胃腸道、肝、胰、肺、和乳腺癌40歲以上患者。③皮肌炎：常見于乳腺癌、肺癌，其次為卵巢癌、宮頸癌、胃癌、大腸癌、惡性淋巴瘤及鼻咽癌，出現(xiàn)較早，是對稱性、進行性近端肌肉軟弱和典型的皮損為特征的炎癥性肌病。④葡行性回狀紅斑：是一種全身性皮炎，皮膚呈斑馬或紅斑樣改變，常見于食管癌、肺癌、腸癌、前列腺癌、食道癌、陰莖癌、子宮頸癌、乳腺癌等。這是由于免疫功能低下病毒感染的結(jié)果。

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2．肺原性骨關(guān)節(jié)增生 表現(xiàn)為杵狀指、肺性關(guān)節(jié)痛、骨膜炎和男性乳房肥大。見于肺癌、胸膜間皮瘤及已發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，常發(fā)生于原發(fā)性腫瘤癥狀前幾個月。

3．神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn) ①多發(fā)性肌炎：表現(xiàn)為近端肌進行性無力，手臂伸肌先受累，病變肌肉有觸痛但不萎縮，反射可以消失或減弱。乳腺癌、宮頸癌、膽囊癌、肺癌、腎癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、直腸癌、甲狀腺癌以及白血病和淋巴瘤都可以伴有此綜合征。②周圍神經(jīng)炎：癥狀為四肢感覺異常、疼痛甚至喪失感覺，可伴有肌無力，最常見于肺癌，亦見于多發(fā)性骨髓瘤，何杰金氏病、白血病、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌和卵巢癌。③肌無力綜合征：初發(fā)多為肌力減退、乏力、隨后出現(xiàn)上肢無力、口干、眼瞼下垂、復(fù)視、輕度視力障礙、聲音嘶啞和陽痿等，肌力低下以下肢近端肌群最顯著。常伴發(fā)于肺癌，可在肺癌確診前幾個月至幾年出現(xiàn)。

4．心血管方面表現(xiàn) ①游走性血栓性靜脈炎：其特征是靜脈局部疼痛和壓痛，可觸及索狀物，但無紅、熱等炎癥表現(xiàn)，具有游走性，在不同的部位反復(fù)出現(xiàn)。任何內(nèi)臟腫瘤均可出現(xiàn)，以胰腺癌最多。②非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：原因不明，表現(xiàn)為心瓣膜血纖維蛋白疣狀血栓，可導(dǎo)致腦、冠狀動脈或四肢的動脈栓塞和猝死。多見于胃癌、肺癌或胰腺癌。

5．內(nèi)分泌與代謝方面表現(xiàn) ①皮質(zhì)醇增多癥：亦稱“異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌綜合征”?；颊咂つw色素沉著、虛弱、肌無力、水腫、糖尿、高血壓及低鉀堿中毒、精神障礙等。最多見于肺癌、惡性胸腺瘤和胰腺癌，偶見于乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、宮頸癌等患者。此征可與腫瘤其他癥狀同時、之前、或之后出現(xiàn)。②高鈣血癥：臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、便秘、嗜睡和精神錯亂。最常見于肺、腎、和乳腺腫瘤、也可見于肝癌和結(jié)腸癌，高血鈣癥是癌癥患者常見的合并癥。③低血糖癥：最常見于功能性胰島細胞瘤，其次為肝癌，偶見盆、腹腔腹膜后間葉組織腫瘤。④高血糖癥：以腎上腺嗜鉻細胞瘤為多，次為胰腺癌。⑤低鈉血癥：患者可有惡心、嘔吐、和嗜睡，有些患者表現(xiàn)出水中毒癥狀。見于肺癌、胰腺癌、胸腺瘤、十二指腸癌和惡性淋巴瘤。⑥類癌綜合征：臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性潮紅、發(fā)紺、腹痛、腹瀉和哮喘樣發(fā)作。常見于消化道（闌尾、結(jié)腸和直腸）類癌，亦見于支氣管腺瘤、肺癌、甲狀腺髓樣癌和胰腺癌等。

6．血液方面表現(xiàn) ①慢性貧血：內(nèi)臟癌癥患者常見?？赡苁怯捎诔鲅I養(yǎng)缺乏、紅細胞生成障礙、紅細胞壽命縮短而溶血增多等引起。②紅細胞增多癥：多見于肝癌與腎癌患者。原因是腫瘤產(chǎn)生一種類似或相同于由腎、肝產(chǎn)生的促紅細胞生成素。③類白血病反應(yīng)：癌癥患者可發(fā)生嗜酸細胞增多癥、較常見于結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌和乳腺癌患者。淋巴細胞類白血病反應(yīng)可發(fā)生于乳腺癌、胃腸癌和肺癌患者，可能與腫瘤的壞死或腫瘤性毒性物質(zhì)釋放或病灶轉(zhuǎn)移有關(guān)。④纖維蛋白溶解性紫癜：肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等患者可伴纖維蛋白缺乏引起的出血性紫癜。⑤血小板增多：多見于慢粒、何杰金氏淋巴瘤及其他實體瘤，無法解釋的血小板增多可能是腫瘤的早期征象。

二、十大警告信號

根據(jù)我國特點，全國腫瘤防辦提出了我國常見腫瘤的十大警告信號，作為人們考慮癌癥早期征

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兆的參考。

1．乳腺、皮膚、舌或者身體其它部位有可觸及的或不消的腫塊。

2．疣（贅瘤）或黑痣明顯變化（如顏色加深、迅速增大、瘙癢、脫毛、滲液、潰瘍、出血）。 3．持續(xù)性消化不良。

4．吞咽食物時梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)異物感或上腹疼痛。 5．耳鳴、聽力減退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊。 6．月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則的陰道出血，接觸性出血。 7．持續(xù)性聲音嘶啞、干咳、痰中帶血。

8．原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿。 9．久治不愈的傷口、潰瘍。 10．原因不明的較長時間體重減輕。

三、高危對象的隨訪

對高危人群的隨訪檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，達到早期治療的目的。以下為常見幾種腫瘤的高危對象：

1．肝癌 40歲以上HbsAg陽性及有慢性肝炎史者。

2．胃癌 患有胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎，尤其是伴腸上皮中、重度化生或不典型增生者，以及惡性貧血與胃大部切除術(shù)者。

3．結(jié)直腸癌 結(jié)腸腺瘤綜合征或家族性結(jié)腸息肉病的家族成員，Gardner綜合征、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性回腸炎及結(jié)直腸血吸蟲病肉芽腫患者。

4．宮頸癌 初次性交年齡早于18歲、本人或丈夫有婚外性伴侶、月經(jīng)不調(diào)及月經(jīng)墊不潔、初產(chǎn)在18歲以前、不孕或多產(chǎn)及宮頸糜爛者。

5．乳腺癌 家族中（母親、姐妹）有乳腺癌史的40-60歲的婦女、曾患乳腺囊性增生病或其它乳腺良性腫瘤者、未生育者、月經(jīng)紊亂尤其是患過功能性子宮出血者、甲狀腺功能低下的肥胖者，以及曾患宮體癌或已患過一側(cè)乳腺癌者。

四、患者的性別、年齡

癌多發(fā)生于中老年人，但肝癌、結(jié)腸與直腸癌、甲狀腺癌等亦見于青少年。肉瘤一般以青少年及兒童多見，偶爾見于中年和老年人。消化道癌、肺癌以男性多見，乳腺癌主要發(fā)生于40歲以上的婦女，極少數(shù)男性也患乳腺癌。小兒惡性腫瘤起源于淋巴、血液、神經(jīng)和間葉組織較多；腎母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤最常發(fā)生于4～5歲以前。

五、病程

良性腫瘤可存在數(shù)年以至數(shù)十年。惡性腫瘤發(fā)展較快，病程較短。

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六、腫瘤家族史

乳腺癌、子宮癌、胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、白血病等可能有遺傳傾向，詢問家族史有利于診斷。

第2節(jié) 體格檢查

體格檢查是診斷腫瘤的最重要部分。對所有疑為腫瘤的患者應(yīng)進行仔細、有目的全身和腫瘤局部檢查。

一、全身檢查

全身檢查的目的在于確定病人是否患腫瘤，是良性還是惡性，是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腫瘤有無轉(zhuǎn)移，同時檢查重要器官的功能情況，為臨床治療等提供依據(jù)。

1．視診 觀察病人的精神狀態(tài)、體質(zhì)和營養(yǎng)狀況，以判斷腫瘤對全身的影響程度。局部視診，需從頭、面、五官、頸、胸、腹、背、四肢、肛門和外生殖器等處觀察腫瘤大小、形態(tài)和異常表現(xiàn)，了解腫瘤的局部概況。如邊緣隆起、基底凹凸不平的潰瘍，一般為皮膚癌。頭、面、頸、胸壁皮下浮腫、頸部以及下胸壁靜脈怒張、氣促，多為縱隔腫瘤壓迫上腔靜脈與氣管所致。皮膚鞏膜黃染則需考慮肝膽部位發(fā)生腫瘤的可能。

2．聞診 發(fā)生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮頸等癌癥，因潰爛、感染可排出惡臭分泌物，患者就診檢查時，常可聞到腥臭氣味。

3．觸診 為體表及深部腫塊的重要檢查方法。凡在肢體皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結(jié)、腮腺、甲狀腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直腸、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤，均需進行觸診檢查或雙合診檢查。觸診可初步確定腫瘤的發(fā)生部位、表面情況、形狀、邊界、活動度、硬度、大小、有無波動、壓痛、搏動，局部溫度是否升高、局部淋巴結(jié)與鄰近器官是否受累。

4．叩診 常用于胸腔和腹腔器官的物理檢查。肺癌合并胸腔積液時，患側(cè)叩診呈濁音。惡性腫瘤侵犯心包、心臟，引起心包積液，叩診心臟濁音界加寬。腹部叩診為實音，可能為實體腫瘤，但在腫瘤上面覆蓋有腸管時叩診發(fā)出鼓音。

5．聽診 喉癌破壞聲帶，甲狀腺癌或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。肺癌引起肺不張，聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱或消失。結(jié)腸癌、直腸癌患者合并腸梗阻時，于腹壁可聽到腸蠕動音亢進和高調(diào)氣過水音。血管豐富的腫瘤，如骨肉瘤、甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌和蔓狀血管瘤、動脈瘤處，常可聽到震顫性或響亮的血管雜音。

二、局部檢查

局部檢查的目的在于確定腫瘤發(fā)生的部位與周圍組織的關(guān)系，著重檢查腫塊與區(qū)域淋巴結(jié)受累情況。

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（一）腫塊檢查

為腫瘤患者最常有的臨床表現(xiàn)，注意檢查腫塊下述幾項特點：

1．腫瘤部位 以視診、觸診明確腫瘤發(fā)生部位及腫瘤侵襲范圍。內(nèi)臟腫瘤除觸診外，通常須做特殊檢查（如影像學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡檢查）來確定部位。

2．腫瘤大小 腫瘤的長度、寬度和厚度以厘米記錄，一般僅能測量腫瘤的長度和寬度（腫瘤的最長半徑和最大垂直直徑）。

3．腫瘤的形狀 良性腫瘤多為圓形或橢圓形，如纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、腺瘤，而脂肪瘤呈分葉狀；惡性腫瘤多呈不規(guī)則。

4．腫瘤邊界 良性腫瘤有完整的包膜，邊界清楚，惡性腫瘤浸潤生長，邊界不清。

5．腫瘤的硬度 癌多堅硬或韌實，其壞死有囊性感；脂肪瘤質(zhì)軟；纖維瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤等質(zhì)韌實；惡性淋巴瘤如橡皮樣硬度，略帶彈性；甲狀腺、乳腺及卵巢囊性腫瘤呈囊性感，但囊內(nèi)充滿液體則韌實；骨肉瘤一般堅硬；海綿狀淋巴管瘤質(zhì)軟有壓縮性。

6．腫瘤表面 注意腫瘤表面皮膚顏色是否正?；虺奔t，有無結(jié)節(jié)和潰瘍。良性腫瘤表面多平滑。惡性腫瘤表面多凹凸不平，靜脈怒張明顯或潰瘍；皮膚基底細胞癌潰爛后多呈鼠咬狀潰瘍。

7．活動度 良性腫瘤與周圍組織無粘連，活動度好；惡性腫瘤早期可活動或活動度受限，中后期活動度低或完全固定。

8．壓痛 如腫塊有壓痛，通常為炎癥、外傷或血腫；腫瘤腫塊一般無壓痛，如潰爛、感染或壓迫鄰近神經(jīng)者多有輕、中度或重度壓痛。

9．皮膚溫度 腫塊局部皮膚溫度升高，提示為炎癥或血管性腫瘤；某些富于血管的腫瘤，如骨肉瘤、血管肉瘤、妊娠哺乳期乳腺瘤，其患部皮膚及皮下血管充血，局部皮膚溫度多較高。

10．搏動和血管雜音 主動脈瘤、動靜脈瘺、蔓狀血管瘤以及富于血管的惡性腫瘤（如骨肉瘤）的患部，可觸到搏動和聽到血管雜音。肝癌腫塊表面腹壁亦可聽到血管雜音。

（二）體表淋巴結(jié)檢查

體表淋巴結(jié)檢查，對于區(qū)別淋巴結(jié)腫大的原因，了解腫瘤患者有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和制定治療方案有重要意義。體表淋巴結(jié)主要有雙頸、雙腋窩和雙腹股溝六大淋巴結(jié)群，還有左右肘部和腘窩淋巴結(jié)。全身體格檢查時，著重檢查雙頸部、腋窩和腹股溝部位淋巴結(jié)。對于腫瘤發(fā)生部位的淋巴引流區(qū)域，要仔細檢查有無淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)硬度、大小、數(shù)目、分散或融合等。

第3節(jié) 常規(guī)化驗

血、尿、糞三大常規(guī)檢查對于腫瘤的確診有相當大的幫助。如白細胞增多并在周圍血中發(fā)現(xiàn)幼稚的白細胞，應(yīng)考慮白血病。泌尿系統(tǒng)的腫瘤，尿中常見到紅細胞，尿液離心沉淀，可以找到腫瘤細胞。骨髓瘤的病人，尿中有時出現(xiàn)本周氏蛋白。尿的妊娠試驗是絨毛膜上皮癌的主要診斷根據(jù)。大便有粘液和紅細胞，應(yīng)考慮是直腸癌。潛血試驗長期陽性提示胃腸道癌出血的可能。

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