一、婦科檢查 （一）窺陰器的使用

1、無性生活者一般不做窺陰器檢查。使用窺陰器檢查陰道和宮頸時(shí),要注意窺陰器的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以免漏診。臨床常用鴨嘴形窺陰器，可以固定，便于陰道內(nèi)治療操作。

2、患者排空膀胱，治療床上墊一次性臀墊,患者取膀胱截石位。操作者帶檢查手套，將窺陰器前后兩葉閉合,表面涂潤(rùn)滑劑利于插入，避免損傷（若擬作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或取陰道分泌物做涂片檢查時(shí)，不應(yīng)用潤(rùn)滑劑，以免影響涂片質(zhì)量)。

3、放置窺陰器時(shí)，檢查者用左手拇指食指將兩側(cè)小陰唇分開,右手將窺陰器避開敏感的尿道周圍區(qū)，傾斜45度沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊推進(jìn)邊將窺陰器轉(zhuǎn)正并逐漸張開兩葉，暴露宮頸。陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)窺陰器，充分暴露陰道各壁。觀察陰道前后壁和側(cè)壁及穹窿粘膜顏色、皺襞多少，是否有陰道隔或雙陰道等先天性畸形，有無潰瘍、囊腫或者贅生物.注意陰道內(nèi)分泌物量、性質(zhì)、色澤，有無臭味。陰道分泌物異常者應(yīng)做滴蟲、假絲酵母菌、淋菌及線索細(xì)胞等檢查。暴露宮頸后觀察宮頸的大小、顏色、外口形狀，有無出血、柱狀上皮異位、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、贅生物，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。同時(shí)可采集宮頸外口鱗-柱交界部或?qū)m頸分泌物標(biāo)本做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。

4、取出窺陰器時(shí)，先將窺陰器兩葉閉合，緩慢退出. (二）雙合診

1。婦科雙合診，是盆腔檢查中最重要的一項(xiàng)檢查。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。

2。目的在于，捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)其他器官和組織有無異常。

3.方法:

檢查者戴無菌手套,右手或左手食中兩指蘸潤(rùn)滑劑,順陰道后壁輕輕插入,檢查陰道通暢度和深度,有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊；

再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無接觸性出血，若撥動(dòng)宮頸時(shí)病人感疼痛，稱為宮頸舉痛，為盆腔內(nèi)臟器有病變的表現(xiàn)。

當(dāng)觸及宮頸外口方向朝后時(shí)宮體為前傾；朝前時(shí)宮體為后傾；宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹隆頂部可觸及宮體時(shí),子宮為后屈。

隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí),腹部手指往下按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓,相互協(xié)調(diào)，即可觸及清子宮的位置，大小，形狀,軟硬度，活動(dòng)度及有無壓痛。

正常子宮位置一般是前傾略前屈.弄清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩手指由宮頸后方移向一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部觸

陰道雙合診

及，與下按

此同時(shí),另一手從同側(cè)下腹壁髂棘水平開始，由上往

壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附區(qū)有無腫塊，增厚或壓痛。正常卵巢偶可觸及，觸之稍有酸脹感.正常輸卵管不能捫及。

（三）宮頸刮片

宮頸刮片是篩查早期宮頸癌的重要方法。故又稱“防癌涂片”。 標(biāo)本采集

用窺器不涂潤(rùn)滑劑，以清水或生理鹽水濕潤(rùn)，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處,以宮頸外口為圓心，用木質(zhì)刮板，輕輕刮取一周，不要過分用力，以免刮傷，引起出血。若白帶過多,應(yīng)先用無菌干棉簽或棉球輕輕拭去，再用刮板刮取標(biāo)本，涂于刻有號(hào)碼的玻片上，置于95％乙醇溶液中固定送檢。

染色 常用巴氏染色法 診斷標(biāo)準(zhǔn) 巴氏5級(jí)分類法

巴氏Ⅰ級(jí):正常，為正常的陰道細(xì)胞學(xué)涂片.

巴氏Ⅱ級(jí)：炎癥,細(xì)胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時(shí)炎癥較重，染色質(zhì)較多者需要復(fù)查。

巴氏Ⅲ級(jí)：可疑癌,主要改變?cè)诎?，核增大、不?guī)則或有雙核，核深染，核與胞漿比例改變不大，稱為核異質(zhì)。

巴氏Ⅳ級(jí)：高度可疑癌，細(xì)胞具有惡性改變，核大,深染，核形不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒粗,分布不均，胞漿少,涂片中癌細(xì)胞數(shù)量較少。

巴氏Ⅴ級(jí)：癌，具有典型惡性細(xì)胞的特征且量多.

由于巴氏5級(jí)分類法,主觀因素較多，各級(jí)之間無嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)，故目前正逐漸為TBS分類法替代,而后者需專業(yè)醫(yī)師方可讀懂。故目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院常利用電子陰道鏡局部放大10～40倍的功能，進(jìn)行宮頸可疑部位的染色，從而重點(diǎn)取材，以提高病變的檢出率。

二、產(chǎn)科檢查 （一）四步觸診

四步觸診法是產(chǎn)前檢查的常用方法,通過四步觸診法可以判定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎先露是否銜接、子宮大小是否與孕周相符,并估計(jì)胎兒的大小和羊水量的多少。

【適應(yīng)癥】 妊娠 24 周以后。 【操作前準(zhǔn)備】

檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng),手要溫暖；孕婦排尿后，仰臥于檢查床上,暴露腹部，雙腿略屈外展,腹肌放松。

【操作過程】

前三步觸診時(shí)，檢查者位于孕婦右側(cè)并面對(duì)孕婦頭部，第四步觸診時(shí)，檢查者則面對(duì)孕婦足部，動(dòng)作要輕柔.

1。 第一步 檢查者雙手置于子宮底部,先確定子宮底高度，估計(jì)宮底高度與孕周是否相符,再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一部分，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟不規(guī)則的為胎臂。

2.第二步 檢查者雙手置于子宮兩側(cè)，一手固定,另一手深按，兩手交替進(jìn)行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側(cè),平坦飽滿者為胎背，高低不平，有結(jié)節(jié)者為胎兒肢體.

3. 第三步 檢查者右手拇指與其余四指分開,置于恥骨聯(lián)合上方,握住先

露部，按第一步特點(diǎn)判斷先露是頭還是臂；再左右推動(dòng)先露部，以確定是否入盆，能被推動(dòng)提示未入盆，反之提示入盆。

4. 第四步 兩手分別插入先露部?jī)蓚?cè)，向骨盆入口深按，再一次核對(duì)先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度.

四步觸診操作手法

（二)骨盆測(cè)量

骨盆是胎兒娩出的必經(jīng)通道，其大小、形態(tài)和各徑線的長(zhǎng)短直接關(guān)系到分娩能否順利進(jìn)行.臨床測(cè)量骨盆的方法包括骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量。骨盆外測(cè)量可間接反應(yīng)骨盆的大小和形態(tài)，而骨盆內(nèi)測(cè)量可直接反應(yīng)骨盆的大小、形態(tài)，椐此判斷頭盆是否相稱，進(jìn)而決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩，因此，骨盆測(cè)量是產(chǎn)前檢查必不可少的項(xiàng)目.

（1）骨盆外測(cè)量

【適應(yīng)癥】 首次產(chǎn)前檢查的孕婦 【操作前準(zhǔn)備】

檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，準(zhǔn)備骨盆測(cè)量器，手要溫暖；孕婦排尿后，仰臥于檢查床上。

【操作過程】

1.髂棘間徑（interspinal diameter，Is）取伸腿仰臥位,測(cè)量?jī)慎那吧霞饩夐g的距離，正常值23～26cm。

2.髂嵴間徑（intercristal diameter，Ic)體位同上，測(cè)量?jī)慎募雇饩壸顚挼木嚯x，正常值為25～28cm.

3。骶恥測(cè)量髂嵴間徑

測(cè)量髂棘間徑

外徑

（external conjugate，Ec）取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲,測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm，第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩（Michaelis rhomboid）的上角，或相當(dāng)于髂脊后聯(lián)線中點(diǎn)下1~1。5cm處.

4.出口橫徑（transverse outlet，To）或稱坐骨結(jié)節(jié)間徑 取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝,測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值8.5~9。5cm。

5。

測(cè)量骶恥外徑

測(cè)量出口橫徑

恥骨弓角度（angle of

subpubic arch）用兩拇指尖斜著對(duì)攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測(cè)量?jī)赡粗傅慕嵌?，正常值?0°,小于80°為異常。

測(cè)量恥骨弓角度

(2)骨盆內(nèi)測(cè)量 【適應(yīng)癥】

適用于骨盆外測(cè)量狹窄者，一般于妊娠 24～36周進(jìn)行. 【操作前準(zhǔn)備】

檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，準(zhǔn)備無菌手套、消毒碘伏棉球、無菌持物鉗、消毒石蠟油、一次性臀墊和衛(wèi)生紙。

【操作過程】

檢查時(shí)，檢查床墊一次性臀墊，取膀胱截石位，嚴(yán)格消毒外陰，檢查者戴無菌手套,以無菌紗布遮蓋被檢者肛門口,涂以潤(rùn)滑劑，示指、中指放入陰道，測(cè)量的主要徑線有：

1。對(duì)角徑（diagonal conjugate,Dc或稱骶恥內(nèi)徑）為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離,正常值為12.5～13cm，此值減去1。5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑(conjugate vera），方法是：檢查者伸入陰道的中指尖觸骶岬上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,以另一手示指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出陰道內(nèi)的手指，測(cè)量中指尖至此接觸點(diǎn)間的距離，即為對(duì)角徑。

2.坐骨棘間徑(bi—ischial diameter,BD) 測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值約為10cm.測(cè)量方法是一手示指、中指放入陰道內(nèi),分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間距離。

測(cè)量坐骨棘間徑 測(cè)量對(duì)角徑

三:經(jīng)陰道后穹窿穿刺 【適應(yīng)癥】

1、疑有腹腔內(nèi)出血時(shí),如宮外孕、卵巢黃體破裂等。

2、疑盆腔內(nèi)有積液、積膿時(shí),可做穿刺抽液檢查以了解積液的性質(zhì).以及盆腔膿腫的穿刺引流及局部注射藥物。

3、盆腔腫塊位于直腸子宮陷凹內(nèi)，經(jīng)后穹窿穿刺直接抽吸腫塊內(nèi)容物做涂片，行細(xì)胞學(xué)檢查以明確性質(zhì)。若高度懷疑惡性腫瘤，應(yīng)盡量避免穿刺.一旦穿刺診斷為惡性腫瘤,應(yīng)及早手術(shù)。

4、B型超聲引導(dǎo)下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或輸卵管妊娠部位注射藥物治療。

5、在B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵，用于各種助孕技術(shù). 【禁忌癥】

1、盆腔嚴(yán)重黏連，直腸子宮陷凹被較大的腫塊完全占據(jù),并已凸向直腸。 2、疑有腸管與子宮后壁黏連。 3、高度懷疑惡性腫瘤。

4、異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)避免穿刺，以免引起感染。 【器械與藥物】

器械:窺陰器、宮頸鉗、9號(hào)腰穿針或7號(hào)腰穿針或22號(hào)長(zhǎng)針頭、5毫升或10毫升注射器一個(gè)，

干凈玻管一支.消毒物品及無菌棉球. 敷料：腿巾2塊、孔巾l塊 【操作方法及步驟】 1、 術(shù)前準(zhǔn)備：

（1） 操作者準(zhǔn)備：戴口罩、帽子，洗手.

（2） 病人準(zhǔn)備：排空膀胱后，治療床上墊一次性臀墊,取膀胱截石位。 （3） 器械準(zhǔn)備

2、 消毒外陰：原則-——由里向外，由上向下。

依次對(duì)稱消毒小陰唇、大陰唇,后由下向上消毒陰阜，至少超過恥骨聯(lián)合上方，然后由內(nèi)向外消毒大腿內(nèi)側(cè)上2/3，范圍約15cm，不留空白.大腿內(nèi)側(cè)下1/3（肛門水平)改由外向內(nèi)消毒，最后消毒肛門。用同一把卵圓鉗同法再次消毒外陰，但范圍不應(yīng)超過第一次。

3、 用另一把卵圓鉗消毒陰道:

卵圓鉗彎頭朝下將消毒棉球送入陰道最底部，可一邊旋轉(zhuǎn)一邊退鉗,消毒兩次.

4、 穿無菌手套。先鋪洞巾，并將洞巾下端稍壓向病人臀部以下，再鋪兩側(cè)腿巾.檢查器械。

5、 濕潤(rùn)手套后行陰道雙合診,判斷有無宮頸舉痛。取消毒棉球消毒做雙合診的手套，或換另外一副手套.

6、 窺陰器暴露宮頸及陰道后穹窿并用第三把卵圓鉗再次消毒陰道兩次。 7、 以宮頸鉗夾持宮頸后唇(宮頸六點(diǎn)方向）,向前提拉，充分暴露后穹窿，并消毒后穹窿兩遍。

8、 用穿刺針頭接注射器（5毫升或10毫升).在后穹窿或稍偏病側(cè)，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方平行宮頸管刺入(此時(shí)可囑患者輕咳，當(dāng)腹壓驟升之時(shí)，后穹窿部稍膨出,此時(shí)迅速刺入），有落空感（進(jìn)針深約2cm)后立即抽吸，必要時(shí)適當(dāng)改變方向或深淺度。如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。針頭拔出后，再次消毒穿刺部位。若穿刺點(diǎn)有活動(dòng)性出血，可用棉球壓迫片刻.

9、 整理器械,幫助病人整理衣物。將吸出的液體置于干燥、潔凈的玻管中觀察。

【結(jié)果判斷】

1．抽出陳舊性、暗紅色血液,

放置5分鐘以上不凝固為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)出血，需結(jié)合癥狀、體征

經(jīng)陰道后穹窿穿刺

作出臨床診斷,多見于異位妊娠,但卵巢黃體破裂或其他臟器如脾破裂亦可引起血腹癥.

2．抽出新鮮血液，放置后凝固迅速者,提示系穿刺針進(jìn)入血管抽出的血液，而非子宮直腸陷凹內(nèi)積血，應(yīng)改變穿刺方向、部位或深度，重新進(jìn)行穿刺。

3．抽出小血塊或不凝固的陳舊性血液，見于陳舊性異位妊娠. 4．后穹窿穿刺未抽出血液,不能完全排除異位妊娠。內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連,可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

【注意事項(xiàng)】

1、 穿刺方向應(yīng)是陰道后穹窿中點(diǎn)進(jìn)針與宮頸管平行的方向,深入至直腸子宮陷凹，不可過分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進(jìn)入直腸.

2、 穿刺深度要適當(dāng)，一般2～3cm，過深可刺入盆腔器官或穿入血管。若積液量較少時(shí),過深的針頭可超過液平面，抽不出液體而延誤診斷。

3、 有條件或病情允許時(shí)，先行B超檢查，協(xié)助診斷直腸子宮陷凹有無液體及液體量。

4、 陰道后穹窿穿刺術(shù)未抽出血液，不能完全除外宮外孕,內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連時(shí),均可造成假陰性。

5、 抽出液體均應(yīng)涂片，行常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查。

附：婦產(chǎn)科操作評(píng)分點(diǎn)

一、產(chǎn)科 （一）四步觸診 檢查前準(zhǔn)備：排尿

病人體位:1、排尿后仰臥位，雙腿屈曲。在做前3步手法時(shí)，檢查者站在孕婦右側(cè)面向孕婦

2、在做第4步時(shí)檢查者應(yīng)面向孕婦足端

操作方法：1、第一步手法 2、第二步手法3、第三步手法 4、第四步手法 人文關(guān)懷

（二）骨盆外測(cè)量

使用骨盆測(cè)量器 測(cè)量前檢查測(cè)量器是否置“0”位 不同徑線測(cè)量時(shí)體位 髂棘間徑、髂脊間徑體位 骶恥外徑體位 坐骨結(jié)節(jié)間徑體位

測(cè)量方法 各條經(jīng)線的取點(diǎn)部位正確，骨盆測(cè)量器使用正確 回答問題 每條徑線取點(diǎn)的方法 每條徑線正常值 每條徑線的意義 二、婦科 （一)窺器檢查

檢查前準(zhǔn)備 手套，潤(rùn)滑劑、鋪巾、棉簽、囑被檢者排空膀胱 病人體位

向病人解釋 膀胱截石位，解釋檢查目的 放量方法 窺器放前檢查并潤(rùn)滑 放量方法(避開尿道放入) 推進(jìn)窺器方法（向下、后方) 張開窺器方法（暴露出宮頸） 觀察陰道和宮頸情況 取出窺器

回答問題 出血時(shí)的檢查放法 窺器檢查的禁忌癥 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)情況的描述 人文關(guān)懷 （二）雙合診

檢查前準(zhǔn)備 排尿，干凈會(huì)陰墊，消毒手套,潤(rùn)滑液 向病人解釋 解釋檢查目的和檢查方式、 檢查體位 截石位、上身30度、手放身體兩側(cè) 操作方法

檢查內(nèi)容 1、檢查陰道：檢查其通暢度、深度，有無畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)、腫塊有無觸痛

2、檢查宮頸：捫及宮頸大小、形狀、硬度、外口形態(tài)，撥動(dòng)宮頸有無疼痛，宮頸周圍穹隆情況

3、檢查子宮：捫及子宮位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度有無壓痛 4、檢查附件:有無腫塊、增厚、壓痛,其腫塊與子宮關(guān)系 回答問題 適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等 人文關(guān)懷

回答問題準(zhǔn)確

附：婦產(chǎn)科科基本技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(婦科檢查）

總分:100分 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、準(zhǔn)備 1、人文關(guān)心，提前告知 2、患者準(zhǔn)備：排空膀胱 3、更換墊單（避免交叉感染) 4、患者體位 二、視診外陰 視診外陰 三、陰道窺器的使用及描述 5、陰道窺器的正確握持 7、陰道窺器正確放置,觀察陰道和宮頸 8、陰道窺器正確取出 四、雙合診檢查及描述 分值 10 2 2 3 3 5 5 15 3 10 2 25 1、戴手套 2、蘸潤(rùn)滑液 3、觸摸陰道和穹窿 4、觸摸宮頸 5、觸摸子宮 6、觸摸兩側(cè)附件 五、婦科常用的化驗(yàn)方法及檢查 1、陰道分泌物檢查 2、宮頸分泌物檢查 六、提問 1、 2、 3、 4、 3 2 5 5 5 5 25 10 15 20 5 5 5 5

婦產(chǎn)科基本技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（產(chǎn)科操作）

總分:100分

評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、產(chǎn)科檢查準(zhǔn)備及相關(guān)要求 1、孕婦準(zhǔn)備：排空膀胱 2、孕婦體位 3、檢查者姿勢(shì) 二、測(cè)量宮高腹圍及描述 1、視診 2、測(cè)量宮高 3、測(cè)量腹圍 三、四部觸診 1、第一步 手法 /描述內(nèi)容：觸摸宮底 2、第二步 手法/描述內(nèi)容:觸摸兩側(cè)確定胎背和肢體 3、第三步 手法/描述內(nèi)容：確定胎先露，是否入盆銜接 4、第四步 手法/描述內(nèi)容：進(jìn)一步核實(shí)胎先露，確定入盆程度 5、聽胎心 四、骨盆測(cè)量方法及描述 骨盆外測(cè)量 五、提問 1、 2、 3、 4、

分值 15 2 3 10 15 5 5 5 25 5 5 5 5 5 25 25 20 5 5 5 5