承包單位:監(jiān)理單位:構(gòu)造物名稱施工時間合 同 段:本表編號:
樁號及部位規(guī)定值或項次檢查項目允許偏差實測數(shù)據(jù)寬、高1枕梁尺寸（mm）長長、寬2板尺寸（mm）厚3頂面高程（mm）是（否）滿足設(shè)計要求，詳見路基、路面構(gòu)造物高程測量表 號4外觀檢查：板頂縱坡（%）自檢意見：質(zhì)檢工程師：監(jiān)理意見：日期：監(jiān)理工程師：檢查：
復(fù)核：
日期：
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