鄉(xiāng)（鎮(zhèn) ）衛(wèi)生院傳染病管理情況督導(dǎo)表

單位名稱： 督導(dǎo)時(shí)間： 年 月 日

1、 門診日志項(xiàng)目設(shè)置是否規(guī)范：①是 ②否

1.1 缺失的項(xiàng)目為： 1、就診日期 2、姓名 3、性別 4、年齡 5、職業(yè) 6、現(xiàn)住址 7、病名（初步診斷） 8、發(fā)病日期 9、初診或復(fù)診；

2、出入院登記項(xiàng)目設(shè)置是否規(guī)范：①是 ②否

2.1 缺失的項(xiàng)目為： 1、姓名 2、性別 3、年齡 4、職業(yè) 5、現(xiàn)住址 6、入院日期7、入院診斷 8、出院日期 9、出院診斷 10、轉(zhuǎn)歸情況；

3、 檢驗(yàn)部門登記項(xiàng)目設(shè)置是否規(guī)范：①是 ②否

3.1 缺失的項(xiàng)目為：1、送檢科室/送檢醫(yī)師2、病人姓名3、檢驗(yàn)結(jié)果4、檢驗(yàn)日期；

4、是否開展預(yù)檢分診工作：①是 ②否 制度是否健全①是 ②否

4.1 是否設(shè)有發(fā)熱門診①是 ②否，設(shè)施是否完備①是 ②否

4.2是否設(shè)置腸道門診①是 ②否，設(shè)施是否完備①是 ②否

5、從事傳染病疫情報(bào)告管理的科室為：

5.1從事傳染病疫情報(bào)告管理人員總數(shù) 人；公共衛(wèi)生專業(yè) 人；

6、是否有專用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)計(jì)算機(jī)（隨時(shí)可以使用）： ①是 ②否

7、是否建立院內(nèi)傳染病報(bào)告質(zhì)量管理自查機(jī)制： ①是 ②否；

7.1 檢查頻次： ①周 ②月 ③季度 ④半年 ⑤年 ⑥其他；

7.2 是否有獎(jiǎng)懲措施：①是 ②否,如是，請列出獎(jiǎng)懲措施是：

8、1報(bào)告率：查出傳染病【 】例，報(bào)告【 】例，報(bào)告率【 】（報(bào)告數(shù)/查處傳染病總數(shù)*100%）。門診查出【 】例，報(bào)告【 】例，住院部查出【 】例，報(bào)告【 】例。

9、抽查10張紙質(zhì)卡片，查看職業(yè)為“學(xué)生”的沒填寫所就讀“學(xué)?！钡目ㄆ瑪?shù)【 】

10、是否存在漏報(bào)現(xiàn)象：①是 ②否

11、是否定期開展漏報(bào)調(diào)查：①是 ②否

12、如有漏報(bào)是否及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)：①是 ②否

12、是否開展院內(nèi)傳染病疫情分析：①是 ②否 ；

12.1 疫情分析內(nèi)容包括：①疫情 ②自查結(jié)果 ③存在問題 ④其他：

13、是否開展傳染病報(bào)告管理知識(shí)培訓(xùn)班： ①是 ②否，

13.1 2014年度開展培訓(xùn) 次

13.2 培訓(xùn)的內(nèi)容包括：①傳染病防治法②傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)（突出乙肝）③傳染病報(bào)告管理工作規(guī)范

④院內(nèi)規(guī)章制度 ⑤其他：

14、是否及時(shí)開展或協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查：

14.1 ①收集和提供病人 ②其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息：

15、社區(qū)服務(wù)中心是否定期對村衛(wèi)生室開展傳染病防控督導(dǎo) ①是 ② 記錄情況 ①是 ②否,

16、醫(yī)療廢物處置是否符合要求：①是 ②否

17、污水處理工作是否符合要求：①是 ②否

18、協(xié)助開展應(yīng)急接種、預(yù)防性服藥、應(yīng)急藥品和預(yù)防用品分發(fā)等工作：①是 ②否

督導(dǎo)人 被督導(dǎo)單位責(zé)任人： ××縣疾病預(yù)防控制中心