姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號： 入院日期時間： 入院診斷： 入院方式：□平診 □急診 □步行 □扶行 □輪椅 □平車 □手抱 □其他： 入院帶入物品：□輸液 □吸氧 □胃管 □尿管 □留置針 □氣管插管 □其他： 生活環(huán)境：□中學 □小學 □幼兒園日托 □幼兒園全托 □寄居 □家居 □其他： 日常照顧者：□自我照顧 □父/母 □父母 □朋友 □保姆 □其他: 既往史： □無 □有： 家族史： □無 □有： ；父/母藥物依賴/吸毒：□無 □未告知 □有，名稱： 過敏史： □無 □不明確 □有（過敏源： □食物，種類： □藥物： □其他： ） 過敏表現(xiàn)：□皮試陽性 □皮疹 □過敏性休克 其他： 預防接種：□無 □有 （□按時按序 □無按時按序） 近一周內(nèi)預防接種：□無 □有： 藥名： 資料來源：□患兒本人 □父/母 □保姆 □醫(yī)務人員 □資料 □其他： 一、護理評估 生命體征：T ℃ P/HR 次/min R 次/min Bp mmHg Wt kg 反應：□正常 □能應答（□切題 □不切題） □不應答 □激惹 □遲鈍 □全無 哭聲：□響亮 □嘶啞 □低弱 □其他： 飲食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □母乳喂養(yǎng) □混合喂養(yǎng) □人工喂養(yǎng) □治療飲食： 食欲：□正常 □亢進 □減退 □惡心 □嘔吐： 次/天 mL/次 □其他： 吸吮力：□強 □弱 □不能吸吮 睡眠：□正常 □難入睡 □睡眠不安 □夜啼 □驚醒 □盜汗 □其他： 排尿：□正常 □尿頻 □尿急 □尿痛 □排尿哭鬧 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：□正常（ 次/天） □便秘（1次/ 天） □腹瀉（ 次/天，性狀 ） □失禁 □造瘺 □其他： 生活能力：□自理 □協(xié)助（□進食 □個人衛(wèi)生 □如廁） □不能自理 語言表達：□清楚 □口吃 □隱語 其他： 心理狀況：患兒：□平穩(wěn) □恐懼 □焦慮 □抑郁 其他： 家屬：□平穩(wěn) □緊張 □焦慮 □內(nèi)疚 其他： 二、?？谱o理評估： 頭面部：頭顱：□正常 □方顱 □枕禿 其他： 前囪：□已閉 □未閉（□平軟 □飽滿 □凹陷 □其他： ） 口腔黏膜： □正常 □潰瘍 □皰疹 □出血點 □鵝口瘡 □其他： 胸部：外觀：□正常 □肋骨串珠 □肋膈溝 □漏斗胸 其他： 呼吸運動：□平順 □急促 □淺促 □暫停 □三凹征 □鼻翼煽動 □呻吟 □呼吸受限（□左 □右） 其他： 呼吸道癥狀：□流涕 □咳嗽 □咳痰：性狀 □其他 腹部：□平軟 □膨隆 □肌緊張 □壓痛（部位 ） 其他： 四肢活動：活動：□自如 □障礙： 部位 其他： 外觀：□正常 □震顫 □抖動 □抽搐：部位 （持續(xù)/間隔 ） □畸形：部位： □其他： 肌張力： □正常 □增高 □減弱 □其他： 疼痛：□無 □不會訴說 □有，部位： (□間歇性 □持續(xù)性) 程度：□能忍受 □不能忍受 □其他： 皮膚粘膜：□正常 □潮紅 □蒼白 □發(fā)紺 □黃染 □水腫 □皮疹 □水皰疹 □紫癜 □出血點 □糜爛 □其他： 部位： 皮膚溫度：□正常 □灼熱 □濕冷 □冰冷 □其他： 皮膚彈性：□良好 □中等 □松弛 □其他： 其他癥狀和體征： 三、住院告知 入院宣教：□住院須知 □患兒安全告知 □物品管理 □作息 □探陪 □訂餐 □其他： 疾病宣教：□已做 □未做 家屬/陪護宣教：□已做 □未做 四、護理重點 1.基礎(chǔ)護理： 2.?？谱o理： 3.患者安全： 4.其他： 護理交重點： 提醒醫(yī)生給予關(guān)注： 提醒家屬給予關(guān)愛： 記錄時間： 年 月 日 時 分 責任護士簽名： 審核時間： 年 月 日 時 分 審核人簽名：