科室： 姓名： 監(jiān)考人 ： 成績： 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 值 （一） 評(píng)估與解釋 10 未評(píng)估鼻腔情況-2 1、詢問、了解患者身體狀況，評(píng)估患者鼻孔是否通暢。 5 解釋不到位-2 2、向患者及家屬解釋目的、過程、及操作中配合方法，5 取得患者配合。 （您好，我是您的責(zé)任護(hù)士XXX。您的床號(hào)為X床，請(qǐng)問您叫什么名字？年齡？讓我看一下您的腕帶信息。昨天晚上您休息的好嗎？從昨晚10點(diǎn)到現(xiàn)在有沒有吃東西、喝水？你看你馬上就要進(jìn)行手術(shù)了，在進(jìn)行手術(shù)前呢我們根據(jù)醫(yī)囑要給你進(jìn)行胃腸減壓，胃腸減壓呢就是將胃管從你的鼻腔放入到胃內(nèi)，通過胃腸減壓可以吸出你胃腸道內(nèi)的氣體和液體，這樣可以增加你手術(shù)的安全性，也可以增加你手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。你以前做過消化道手術(shù)嗎？有沒有什么凝血障礙疾??？有沒有做過鼻腔手術(shù)？那好，一會(huì)兒我就要給您置胃管了，置管過程會(huì)有點(diǎn)不舒服，但希望您能配合 ，以保證置管順利進(jìn)行，好嗎?我先看一下您的鼻腔情況，您的鼻中隔無偏曲，鼻腔粘膜無炎癥、腫脹，無鼻息肉等，可以置管。請(qǐng)您稍等，我去準(zhǔn)備一下用物。） （二）準(zhǔn)備 1、環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、無異味。 2、操作者準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手、戴口罩。 3、用物準(zhǔn)備：治療盤、治療碗2個(gè)內(nèi)盛生理鹽水或涼開水、治療巾、小藥杯（內(nèi)放石蠟油棉球）、彎盤；12-14號(hào)胃管、20ml注射器、紗布、膠布、鼻貼、鑷子、止血鉗、彎盤、壓舌板、聽診器、胃腸減壓器，無菌手套，執(zhí)行單。 （三）操作步驟 1、核對(duì)醫(yī)囑及執(zhí)行單，根據(jù)病情、年齡，選擇合適的胃管。備齊用物攜至床旁，再次查對(duì)床號(hào)、姓名、年齡，備膠布。（XX，你看用物已為你準(zhǔn)備好了，現(xiàn)在我就給你進(jìn)行操作了，在操作過程中你有什么不舒適請(qǐng)你一定要及時(shí)告訴我） 10 2 3 5 一項(xiàng)不符合要求-1 一項(xiàng)不符合要求-1 缺一件-1 一件不符合要求-0.5 2、病人取半臥位或平臥位，頜下鋪治療巾，彎盤置于口角旁，清潔鼻孔。 3、戴手套。 4、檢查胃管是否通暢，測(cè)量插管長度（耳垂至鼻尖再至劍突下的長度），必要時(shí)用膠布作標(biāo)記。 5、潤滑胃管前端。 75 8 5 2 5 2 20 10 5 5 5 5 3 未查對(duì)-2 一項(xiàng)不符合要求-2 臥位不符合要求-2 一項(xiàng)不符合要求-1 未戴手套-2 未檢查通暢-2 測(cè)量長度不準(zhǔn)確-3 未潤滑-2 未核對(duì)-2， 進(jìn)管不暢時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否盤在口中，不檢查-5（口述）。插胃管動(dòng)作過重-5，未囑咐病人作吞咽配合-3，插管一次不成功6、再次核對(duì)床號(hào)、姓名。左手以紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，（XX，我現(xiàn)在就要給你插管了，在插管過程中你要是惡心，可以張嘴哈氣或者深呼吸）到咽喉部時(shí)（約15厘米），囑病人做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入所需長度。插管時(shí)出現(xiàn)惡心不適應(yīng)應(yīng)休息片刻，囑病人做深呼吸，隨后再插入。插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。插管過程中如果出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息后重插。 7、驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)，證實(shí)在胃內(nèi)后，脫手套，膠布固定胃管。 8、調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定。 9、再次核對(duì)床號(hào)、姓名、執(zhí)行單，擦凈患者口鼻，詢問患者感受，整理床單位。（XX，胃管已經(jīng)為你放好了，有沒有什么地方不舒適？在胃腸減壓期間要禁飲禁食，注意不要使胃管滑脫，翻身時(shí)要避免使胃管折疊、受壓、扭曲，下床時(shí)要妥善固定胃腸減壓器，咳嗽或打噴嚏時(shí)要注意扶住胃管，好的，你還有什么需要嗎？如果你有什么不舒適請(qǐng)你按床頭鈴叫我，我也會(huì)定時(shí)來看你的，謝謝你的配合，祝你手術(shù)成功） 10、注意觀察和記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。（口述） 11、整理用物并按消毒原則處理。（口述） 12、洗手，記錄。（口述） （四）整體評(píng)價(jià) 1.動(dòng)作輕穩(wěn)、熟練、測(cè)量準(zhǔn)確 2.病人安全、舒適，溝通有效，患者/家屬對(duì)服務(wù)滿意 3.時(shí)間 6分鐘 （核對(duì)—整理用物） 目的:

-10 膠布固定不符合要求-1 缺一步-1 固定不妥-1 未查對(duì)-2，未擦凈口鼻-2 未口述-5 用物漏一件-1，未口述-5 未口述-3 5 酌情扣分 每超 30秒-1 1.解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。 2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。 3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù).4.通過對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷

注意事項(xiàng)：

1.應(yīng)用前應(yīng)了解病人有無上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。

2. 插管時(shí)應(yīng)注意胃管插入的長度是否適宜，插入過長胃管在胃內(nèi)盤曲，過短不能接觸胃內(nèi)液體，均會(huì)影響減壓效果。據(jù)臨床觀察，傳統(tǒng)法插入深度為45～55 cm，術(shù)后胃腸減壓效果不佳，部分患者有腹脹不適感。胃腸減壓管插入深度為55～68 cm，能使胃液引流量增多，內(nèi)的深度為55～60 cm。要使導(dǎo)管側(cè)孔完全達(dá)到胃內(nèi)，起到良好的減壓效果，插管深度必須在55 cm以上。對(duì)以往插管回顧，插入胃管后，只能抽出少量胃液，有時(shí)僅抽出少量粘液而無胃液抽出，聽診胃中有氣過水聲，雖證明胃管在胃內(nèi)，但術(shù)后減壓效果不佳，患者出現(xiàn)腹脹，胃蠕動(dòng)恢復(fù)慢，使置管時(shí)間延長。將胃腸減壓管插入深度增加10～13 cm，達(dá)到55～68 cm，能使胃液引流量增多，患者腹脹明顯減輕，其效果明顯。測(cè)量方法可由傳統(tǒng)法從耳垂至鼻尖再至劍突的長度加上從鼻尖至發(fā)際的長度為55～68 cm，術(shù)中觀察胃管頂端正好在胃竇部，側(cè)孔全部在胃內(nèi)，有利于引流。作腸內(nèi)減壓時(shí)，若估計(jì)長度已達(dá)腸腔，但未抽出腸液時(shí)，可將減壓管插至胃的長度再細(xì)心緩慢插入，動(dòng)作輕柔，直至成功。食道癌手術(shù)日晨常規(guī)置胃管時(shí)，通過梗阻部位困難時(shí)不能強(qiáng)行插入，以免食管穿孔。可將胃管置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置于胃中。 3. 胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管1～2h，以免注入藥物被吸出。中藥應(yīng)濃煎，每次100ml左右，防止量過多引起嘔吐、誤吸。

4. 要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口。

5. 妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。

6.觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄，如引流出胃腸液過多應(yīng)注意有無體液不足和電解質(zhì)的平衡，結(jié)合血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龊侠戆才泡斠悍N類和調(diào)節(jié)輸液量。一般胃腸術(shù)后6～12h內(nèi)可由胃管引流出少量血液或咖啡樣液體，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)警惕有吻合口出血。對(duì)腸梗阻病人，密切觀察腹脹等癥狀有無好轉(zhuǎn)，若引流出血性液體，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。對(duì)有消化道出血史的病人，出現(xiàn)有鮮血引出時(shí)，應(yīng)立即停止吸引并積極處理出血。胃腸減壓的同時(shí)，還要密切觀察病情變化。

7.每日給予霧化吸入和插管鼻腔滴石臘油，以幫助痰液咳出和減少胃管對(duì)鼻粘膜的刺激，減輕病人咽喉部疼痛。鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

8. 做好口腔護(hù)理，防止口腔炎、腮腺炎?？谇徊粷嵖赡艹蔀樾g(shù)后吻合口感染的危險(xiǎn)因素；術(shù)后因禁食等因素，細(xì)菌容易在口腔內(nèi)滋生繁殖，易引起吻合口感染，所以做好口腔護(hù)理至關(guān)重要。

9. 當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，無明顯腹脹，腸蠕動(dòng)恢復(fù)和肛門排氣后應(yīng)及時(shí)停止胃腸減壓。拔管時(shí)，應(yīng)先將吸引裝置與減壓管分離，鉗閉減壓管，囑病人屏氣，迅速拔除減壓管。若為腸內(nèi)減壓，使用雙腔管者，腹脹消除后，將雙腔氣囊內(nèi)空氣抽盡，雙腔管仍留在腸內(nèi)1～2d，待腸梗阻解除后再拔出。