茲證明，本單位___________同志，男/女，于_________年____月____日出生。

　　自________年____月____至________年_____月，在____________________________中學(xué)(技校、中專(zhuān))學(xué)習(xí)。

　　自________年____月____至________年_____月，在____________________________大學(xué)學(xué)習(xí)。

　　自________年____月____至________年_____月，在____________________________單位從事_____________工作。

　　自________年____月____至________年_____月，在____________________________單位從事_____________工作。

　　自________年____月____至________年_____月，在____________________________單位從事_____________工作。

　　自________年____月____至________年_____月，在____________________________單位從事_____________工作。

　　于________年____月____日，由____________________單位評(píng)定為_(kāi)_________專(zhuān)業(yè)的____________________技術(shù)職稱(chēng)。

　　單位蓋章：

　　填表人簽名：

　　填表日期：