____婦幼保健院：
本人由于特殊原因，不能親自來領(lǐng)取本人在貴院分娩的嬰兒姓名：_______的《出生醫(yī)學(xué)證明》，現(xiàn)委托________到你處代理領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》。
被委托人姓名：_____________
身份證號碼：_____________
委托人：（簽名）_________
委托日期：___年___月___日
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