委托人姓名：
受委托人姓名等信息范例如下：
委托代理人:，律師事務(wù)所律師，電話。
委托代理人:王，男，漢族，××年××月××日出生，住××市××區(qū)路號(hào)，系李之夫，電話。
現(xiàn)委托在我與一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下（二選一書(shū)寫(xiě)）：
一般代理
特別代理，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解，提起反訴或者上訴。
委托人簽字確認(rèn)
××年××月××日
受委托人簽字確認(rèn)
××年××月××日
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