上訴人(原審訴訟地位)：_________________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：________________……。

　　法定代理人/指定代理人：_________________，……。

　　委托訴訟代理人：_________________，……。

　　被上訴人(原審訴訟地位)：_________________，……。

　　……

　　(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　上訴人_______________因與被上訴人_______________……(寫明案由)一案，不服_____________人民_____________年__________月__________日作出的(_____________)……民初……號駁回管轄權(quán)異議裁定，現(xiàn)提起上訴。

　　上訴請求：________________

　　1.撤銷_____________人民(_____________)……民初……號駁回管轄權(quán)異議民事裁定書;

　　2.本案移送_____________人民處理。

　　上訴理由：________________

　　……(寫明不服駁回管轄權(quán)異議裁定的事實(shí)和理由)。

　　此致

　　_____________人民

　　附：________________本上訴狀副本_____份

　　上訴人(簽名或者蓋章)

　　_____________年__________月__________日