有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例（律師精選8篇）

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇1

協(xié)議人：______，男，________年____月____日出生，身份證號碼____________________________________，住____市____區(qū)________號樓______室。

協(xié)議人：______，女，________年____月____日出生，身份證號碼____________________________________，住____市____區(qū)________號樓______室。

雙方于________年__月____日在____民政局辦理結婚登記。________年____月____日生有一女/子______?，F(xiàn)夫妻感情已徹底破裂，無法繼續(xù)共同生活，雙方自愿同意離婚，并達成離婚協(xié)議如下：

一、子女撫養(yǎng)問題

1、女兒/兒子由______撫養(yǎng)，______每月給付撫養(yǎng)費________元，直至女兒/兒子____周歲/大學畢業(yè)，女兒/兒子醫(yī)療費、教育費雙方各承擔____%。

2、______于每月的____日至____日之間將撫養(yǎng)費支付至下列帳戶：

開戶行：_______________銀行支行

戶名：_______________帳號：_______________

3、______在不影響孩子生活的情況下，每個雙休日可探視女兒/兒子一次或帶女兒/兒子外出游玩，可直接與孩子聯(lián)系，但應提前通知______，______尊重孩子的意見，對于______見孩子的時間、地點一切以孩子意見為主，不干涉和參與意見。

二、共同財產(chǎn)分割

1、夫妻共同擁有的兩套房產(chǎn)，其中座落在____市____區(qū)____路小____號樓____室的房產(chǎn)歸______所有。座落在____市____區(qū)________路____號樓______室的房產(chǎn)歸______所有，產(chǎn)權人變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個月內(nèi)辦理，______協(xié)助______辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由______負責。

2、雙方共同擁有的______牌小轎車____輛(車牌號：______________)歸______所有。車輛所有權變更手續(xù)自本協(xié)議生效后____個月內(nèi)辦理，______協(xié)助______辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由______負責。

3、雙方共同擁有的現(xiàn)在______名下銀行存款、人壽保險均歸______所有。

三、夫妻共同債權及債務

夫妻無共同債權及債務。若有債務，在誰名下則由誰承擔。

本協(xié)議書系雙方真實意思表示，上述內(nèi)容全部真實有效，一旦提供虛假情況，雙方當事人自愿承擔一切法律后果。本協(xié)議書一式____份，婚姻登記機關存檔____份，雙方各執(zhí)____份，雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關辦理離婚登記后生效。

協(xié)議人：_____________

_________年______月___日

協(xié)議人：_____________

_________年______月___日

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇2

甲方(男方)：______________身份證號碼__________________________

乙方(女方)：______________身份證號碼__________________________

甲、乙雙方于_________年______月______日在______民政局(婚姻登記所)登記結婚，現(xiàn)因_________，雙方感情卻已破裂，無法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能，故雙方向婚姻登記機關申請離婚。經(jīng)雙方充分協(xié)商后，就財產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)問題自愿達成協(xié)議如下：

一、位于______的房產(chǎn)(建筑面積：______平方米)是______方婚前購買，離婚后歸______方所有，房產(chǎn)內(nèi)全部家電、家私也歸______方所有。______方自離婚登記之日起一周內(nèi)搬出。

二、甲、乙雙方的婚生子女______歸甲方撫養(yǎng)，乙方每月給______生活、教育費______元，直至______有生活能力為止。

三、甲、乙雙方夫妻關系存續(xù)期間，有銀行存款______，______公司股票(價值______)，離婚后全部歸______方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、本《離婚協(xié)議書》一式______份，甲、乙雙方，婚姻登記機關各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

六、孩子______由______方撫養(yǎng)，由______方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)______元，在每月______號前付清，直到孩子完成______教育階段止。______教育階段之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。

七、______可在每月的第一個星期六早上八點接______到其居住地，于星期日早上九點送回______居住地。如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與______協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

男方簽字：__________________女方簽字：__________________

__________年________月______日__________年________月______日

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇3

女方：______________身份證號：____________________________

男方：______________身份證號：____________________________

第一條男女雙方經(jīng)充分協(xié)商，達成一致意見簽訂本離婚協(xié)議。

第二條男女雙方于__________年________月_______日登記結婚。雙方因婚前了解不深，缺乏感情基礎，婚后沒有注重感情的培養(yǎng)，而且性格不合，已經(jīng)分居很久，夫妻感情確已破裂，確已沒有和好的可能，一致同意自愿離婚并共同到婚姻登記機關辦理離婚手續(xù)。

第三條男女方共同財產(chǎn)：房產(chǎn)一套，位于___________________________________，該房產(chǎn)價值__________萬元，房及該套房內(nèi)的一切共有家庭用品，歸男方所有;汽車一輛，車牌號碼為_______________，價值__________萬元，車歸男方所有，男方同時給予女方補償房價_______________萬元，于辦理離婚登記時一次性支付。各自名下存款歸各自所有。

男方、女方專用的物品，分別屬男、女方各自所有。

男方、女方共同債務無。若男方、女方另存有債務的，屬個人債務，由其個人償還，與另一方無關。

第四條婚生兒子，于__________年________月_______日出生。雙方一致同意由女方撫養(yǎng)，男方應于每月的十八號前支付女方撫養(yǎng)費玖佰元整;兒子年滿18周歲后由其選擇隨男方或女方生活。

第五條男方有探視兒子的權利，每周一天，時間為星期六或周日。兒子讀書時寒暑假期間的探視時間，雙方另行約定。

第六條男女雙方簽訂本協(xié)議日起十天內(nèi)，共同到婚姻登記機關辦理離婚登記手續(xù)。

第七條離婚后，一方不得干擾對方的生活，雙方不得做有損婚生兒子健康成長的事情，都有教育婚生兒子的義務。

第本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，一份給婚姻登記機關;自離婚登記之日起生效。

男方(簽字)：________________女方(簽字)：________________

__________年________月_______日__________年________月_______

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇4

男方：

女方：

男女雙方于________年______月______日在______民政局(辦)辦理結婚登記手續(xù)。因協(xié)議人雙方性格不合，夫妻感情破裂，無法繼續(xù)共同生活，已無和好可能?，F(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

一、男女雙方自愿離婚。

雙方承諾自婚姻登記機關收到離婚登記申請之日起30日內(nèi)，任何一方不愿離婚的，可撤回離婚申請。離婚冷靜期過后三十日內(nèi)，雙方親自到婚姻登記機關申請頒發(fā)《離婚證》。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權：

兒子/女兒_____由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費由男方全部負責，男方應于______年___月___日前一次性支付_____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(/男方每月支付撫養(yǎng)費_元，男方應于每月的1—5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的____銀行帳號：_______________)。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每月探望的時間不少于一天。)

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

1、【存款】雙方婚姻關系存續(xù)期間，目前共有存款____元，其中男方賬戶____元，女方賬戶____元，雙方同意，____方在本協(xié)議簽訂之日起3日內(nèi)給付____方____元。

2、【房產(chǎn)】雙方有夫妻共同財產(chǎn)坐落于____路____小區(qū)____室商品房一套，價值人民幣____萬元，現(xiàn)協(xié)商歸女方/男方____所有，由女方/男方一次性給付男方/女方____現(xiàn)金____萬元，此款項在本協(xié)議簽訂后的7天內(nèi)付清;此房內(nèi)的家用電器及家具歸女方/男方____所有。產(chǎn)權證業(yè)主姓名變更手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，男方/女方必須協(xié)助女方/男方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由女方/男方負擔。

3、【戶口】男方應在____個月內(nèi)遷出戶口。

4、【車輛】雙方目前有____牌汽車一輛，車牌號為____，登記在女方/男方名下，該車輛離婚后由男方/女方所有，男方/女方一次性補償____元給女方/男方，于簽訂本協(xié)議之日起____日內(nèi)支付，女方/男方在收到補償款后一個月內(nèi)配合男方/女方辦理變更登記手續(xù)。

5、【股權】男方/女方持有的____公司____%股權，在離婚后仍歸男方/女方所有，男方/女方就此向女方/男方支付人民幣____元補償款，該款項于雙方領取離婚證之日起____日內(nèi)一次性支付完畢。

6、【虛擬財產(chǎn)】各網(wǎng)絡平臺具有財產(chǎn)權益的網(wǎng)絡賬號歸____方所有，并可以繼續(xù)使用原有名稱，每個季度或年度向另一方支付不低于對應的收益____元，且每年底應按照平臺官方統(tǒng)計收入的____%向另一方分紅。

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債權和債務，如任何一方對外負有債權的，無論何時發(fā)現(xiàn)，另一方均有權平分;如對外負有債務的，則由負債方自行承擔。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任：

雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第二條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基更任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。

六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：

因乙方生活困難，甲方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金元給乙方。鑒產(chǎn)甲方要求離婚的原因，甲方應一次性補償乙方精神損害費一元。上述甲方應支付的款項，均應于一年一月日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的，應按照年利率___%支付違約金，并賠償對方因此遭受的其他損失(包括但不限于訴訟費、律師費、公證費、鑒定費、評估費、差旅費等)。

八、協(xié)議生效時間的約定：

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

九、送達地址

該協(xié)議載明的雙方(各方)通訊地址可作為送達催款函、對賬單、送達訴訟文書的地址，因載明的地址有誤或未及時告知變更后的地址，導致相關文書及訴訟文書未能實際被接收的、郵寄送達的，相關文書及訴訟文書退回之日即視為送達之日。

男方地址：

女方地址：

十、如本離婚協(xié)議書標準格式生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民起訴。

男方：________

女方：________

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇5

甲方(男方)姓名：______

性別：______

身份證號碼：______

住址：______

乙方(女方)姓名：______

性別：______

身份證號碼：______

住址：______

甲乙雙方于______年______月______日在______市____區(qū)民政局登記結婚，現(xiàn)因雙方____不和，導致夫妻雙方感情已然完全破裂，已無法繼續(xù)共同生活，故雙方自愿離婚并達成以下協(xié)議：

第一條 甲乙雙方自愿協(xié)議離婚

第二條 子女撫養(yǎng)

甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間子女夭折，故不涉及子女撫養(yǎng)事宜。

第三條 夫妻財產(chǎn)分割

甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間沒有共同存款，故不涉及分割共同財產(chǎn)。

第四條 甲乙雙方婚前個人財產(chǎn)確認

1. 甲方婚前人財產(chǎn)歸甲方個人所有

2. 乙方婚前個人財產(chǎn)歸乙方個人所有

第五條 債權債務處理

1. 甲乙雙方在婚關系存續(xù)期間無共同債權、債務，故不涉及分割處理夫妻共同債權債務。

2. 如甲方或乙方存在個人債權債務，則由該方自行承擔，另一方不負任何形式法律責任。

第六條 一方隱或轉移夫妻共同財產(chǎn)責任

甲乙任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報、轉移、抽逃除上述個人婚前財產(chǎn)外，另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。

第七條 幫助

因生活困難，______同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金______元給______。上述應支付款項，均應于______年______月______日前支付完畢。

第 違約責任約定

付違約金______元給對方(按______支付違約金)。

第九條 協(xié)議生時間約定

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份。

第十條 爭議解決辦法

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民起訴。

甲方(簽名)：______乙方(簽名)：__________

____________年______月______日

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇6

男方：____________，身份證號碼：________________________。

女方：____________，身份證號碼：________________________。

男方與女方于______年___月認識，于______年___月___日在______民政局登記結婚，兩人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚?；楹笥幸蛔?，已成年。

二、男女雙方共同財產(chǎn)的處理

1、現(xiàn)金：男方應于______年___月___日前一次性支付___萬元給女方，女方手里的存款歸女方所有。

2、房產(chǎn)：位于_______________的房屋(房產(chǎn)證號：____________)歸男方所有。

3、汽車：汽車(車牌號：_________)歸___方所有。

4、其他財產(chǎn)：婚前雙方各自財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有，其余財產(chǎn)歸男方。

四、債務的處理：男方現(xiàn)負債共______萬元，自行承擔。

五、違約責任的約定：任何一方不按本協(xié)議所規(guī)定履行支付款項義務的，應付違約金___萬元給對方。

六、協(xié)議生效時間的約定：本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份。

七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民提起訴訟。

男方(簽章)：

20__年__月__日

女方(簽章)：

20__年__月__日

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇7

男方：_________，漢族，______年____月____日生，住____________________________，身份證號碼____________________________。

女方：_________，漢族，______年____月____日生，住____________________________，身份證號碼____________________________。

男方與女方于______年____月相識，并于______年____月____日在_________民政局登記結婚，婚后于______年____月____日生育一兒子，名_________。因____________________________致使夫妻雙方感情破裂，且已無任何和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方均自愿離婚

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權

1、子女_________由方撫養(yǎng)，隨方生活，撫養(yǎng)費由雙方共同承擔，方每月向方支付撫養(yǎng)費(包含生活費、教育費、醫(yī)療費等)元。____方應于每月的1日前將撫養(yǎng)費轉賬到____方指定的__________銀行賬戶內(nèi)，賬號：_________________________。如果兒子撫養(yǎng)期間產(chǎn)生一次性大額支出的，雙方可再協(xié)商解決。

2、如方不能按時支付撫養(yǎng)費的，每天加收萬分之五的賠償金。

3、撫養(yǎng)費支付至子女年滿18周歲止，超過18周歲以后，確定有必要支付撫養(yǎng)費時(如子女上大學期間暫無經(jīng)濟來源)，雙方應當共同承擔該部分費用。

4、離婚后一年內(nèi)子女戶口遷到____方，____方應協(xié)助配合辦理，如果____方不配合辦理，則賠償____方經(jīng)濟損失________元人民幣(大寫：________________)。

5、離婚后，____方未經(jīng)____方書面同意，不得改變兒子的姓氏，擅自改變的，應及時恢復原來的姓氏，并一次性支付____方賠償金_________元人民幣(大寫：________________)。

6、____方應悉心撫養(yǎng)兒子，不得有虐 待、遺棄、家庭暴力等行為，否則，方有權變更孩子撫養(yǎng)權。

7、____方每個月可以在不影響兒子學習、生活的情況下，探望兒子______次，____方在周六上午八點接兒子到____方居住地，于周日下午六點送回____方居住地，但應提前通知____方，____方也可以到學校探望，寒暑假可以與兒子共同生活______天，如____方臨時或春節(jié)探望，可提前一天與____方協(xié)商，達成一致意見后可探望，____方有協(xié)助的義務。如方侵犯方探望權，方有權變更孩子撫養(yǎng)權。

8、甲、乙雙方任何一方對兒子身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權利和義務，另一方有權要求變更直接撫養(yǎng)權或中止、取消探望權。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理

1、存款：

雙方共同存款共計_元，其中，男方存款_元，女方存款_元，各自名下存款歸各自所有。

2、房屋：

(1)夫妻購有坐落在________市_____________路____________________住房一套，合同價人民幣________萬元(大寫：___________________________)，現(xiàn)值人民幣________萬元(大寫：__________________________)。購房時以____方主貸人貸款________萬元(大寫：________________________)，現(xiàn)剩余貸款本金________萬元(大寫：______________________)。該房購買時首付________萬元(大寫：______________________)?，F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸____方所有，由____方一次性給付____方現(xiàn)金________萬元(大寫：______________________)，此款在本協(xié)議簽訂后日付清。

(2)____方有義務自離婚之日起配合____方辦理產(chǎn)權變更手續(xù)，以及貸款主貸人變更手續(xù)，因辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由承擔，銀行解押款由方承擔。相關變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后日內(nèi)即予以辦理。若由于____方不予配合____方辦理房產(chǎn)轉移而給____方帶來的不必要的損失，____方必須賠付____方________萬元(大寫：_____________________)。

3、車輛：

雙方婚后共同購置的車輛(車牌號：車架號：)。

原購買價格人民幣________萬元(大寫：___________________________)，現(xiàn)值人民幣________萬元(大寫：__________________________)。購車時以____方主貸人貸款________萬元(大寫：________________________)，現(xiàn)剩余貸款本金________萬元(大寫：______________________)。該車購買時首付________萬元(大寫：______________________)?，F(xiàn)協(xié)商該車輛歸____方所有，由____方一次性給付____方現(xiàn)金________萬元(大寫：______________________)，此款在本協(xié)議簽訂后日付清。

(2)____方有義務自離婚之日起配合____方辦理所有權變更手續(xù)，以及貸款主貸人變更手續(xù)，因辦理所有權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由承擔，解押款由方承擔。相關變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后日內(nèi)即予以辦理。若由于____方不予配合____方辦理所有權轉移而給____方帶來的不必要的損失，____方必須賠付____方________萬元(大寫：_____________________)。

4、其他財產(chǎn)：

(1)雙方共有的家電及家具總折價_____萬元(大寫：________________)，現(xiàn)協(xié)議由____方所有，由____方一次性給付____方現(xiàn)金________萬元(大寫：___________________)，此款在本協(xié)議簽訂后日付清。

(2)雙方各自的衣物及私人生活用品歸各自所有(附物品清單)。

四、債務的處理

雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。任何一方隱瞞債務，導致另一方承擔責任的。另一方除可以向隱瞞債務的一方全額追償外，還可以按照被隱瞞債務總額的30%要求其承擔違約責任。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任

任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前兩年內(nèi)有轉移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。

六、其他事項

1、本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份。

2、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權的人民起訴。

3、離婚后，一方不得干預另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的個人隱私及秘密，不得有故意損壞另一方名譽的行為，否則承擔違約金_________元人民幣。

男方：

女方：

有房產(chǎn)協(xié)議離婚書參考樣例篇8

甲方：(女方)：______________ ，女，漢族，生于______年__月__日，住________________________________

乙方：(男方)：_______________，男，漢族，生于_____年__月__日，住________________________________

甲、乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間，因夫妻感情破裂，經(jīng)雙方自愿協(xié)商同意，特訂立以下離婚協(xié)議，望雙方共同信守。

一、甲、乙雙方自愿同意離婚。房子及存款各自名下歸各自所有。

二、婚生二個孩子：長女：___________________________________,　二女：_________________________________________________,歸_________撫養(yǎng)。

三、_____________ 在不影響孩子學習生活的情況下，_______ 可以探望孩子。

四.甲、乙雙方?jīng)]有債權債務及其它任何糾紛。

甲方<女方>:(簽字)________

________年________月______日

乙方<男方>:(簽字)___________

________年________月______日