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無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例12篇

來源:九壹網(wǎng)

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例12篇

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇1

男方:_________,_________族,_________歲,_________省_________人。

女方:_________,_________族,_________歲,_________省_________人。

男女雙方_________年_________月_________日結婚,_________年_________月生一女(子)_________,現(xiàn)就離婚事宜達成如下協(xié)議,供雙方遵照執(zhí)行:

1.男女雙方都同意離婚。

2.孩子_________跟隨______方_________共同生活,______方_________每月給付生活費_________元,以現(xiàn)金形式月初給付,______方保證______方每月至少可探望女兒一次,時間定為每月最后一個星期日,由______方負責接送。

3.夫妻共同財產(chǎn)中,房子平分,家具家電中電視機____臺(_________),冰箱____臺(_________),洗衣機____臺(_________)、組合音響____套、縫紉機____臺歸______方_________所有;組合家具____套(床、床頭柜、大衣柜、梳妝臺)、沙發(fā)____套、茶幾____個、床上用品____套、廚具____套(包括鍋、碗、液化汽灶及抽油煙機)歸______方_________所有;各人衣服歸個人所有,個人生活用品(女方首飾、化妝品、男方剃須刀等)歸個人所有。無共同存款,無共同債務。

4.夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

5.此協(xié)議一式___份,男女雙方各持___份,交婚姻登記機關___份。自雙方簽字后生效。

男方(簽字):____________女方(簽字):____________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點:____________簽訂地點:_______________

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇2

男方(以下簡稱甲方):___________________

女方(以下簡稱乙方):___________________

甲乙雙方于____年____月____日經(jīng)登記結婚?,F(xiàn)鑒于雙方夫妻感情確已破裂,經(jīng)協(xié)商一致,就離婚相關事宜達成如下協(xié)議。

1、現(xiàn)雙方一致同意解除婚姻關系。

2、夫妻共同財產(chǎn)及分割:

(1)夫妻共同財產(chǎn)主要為登記產(chǎn)權人為____、______的位于___市___區(qū)___村___的商品房(套內(nèi)面積約為___平方米),含裝飾裝修。

(2)對財產(chǎn)分割的意見

1)甲乙雙方的婚前財產(chǎn)及夫妻關系存續(xù)期間的個人財產(chǎn)歸各自所有,雙方對各自所有物并無爭議;

2)乙方同意甲方獨自享有位于____市____區(qū)____的商品房____%的產(chǎn)權(含家具家電等);甲方補償乙方人民幣____萬元(大寫:____________________萬元整),共同賬戶存款平分。

3、雙方婚生女兒____由乙方負責撫養(yǎng)(即跟隨其共同生活),甲方按月支付小孩撫養(yǎng)費___元。

4、辦理離婚登記手續(xù)后,乙方應無條件配合______。

5、雙方一致確認

沒有夫妻共同債務。雙方自行承擔對外所欠債務,若有任何第三人向雙方主張共同債權,對外負債的名義債務人應賠償因此給夫妻另一方造成的所有損失。

6、雙方應于本協(xié)議簽署后___日內(nèi)共同到婚姻登記機關辦理離婚登記。

7、本協(xié)議經(jīng)各方簽字后生效,一式___份,雙方各執(zhí)___份,另一份留存民政部門。

男方:________________女方:________________

________年____月____日________年____月____日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇3

男方:_____漢族,____年__月__日生,住__________,身份證號碼:________________。

女方:______,漢族,____年__月__日生,住__________,身份證號碼:________________。

男女雙方于____年__月__日在__________婚姻登記部門辦理結婚登記手續(xù),結婚證號碼__________,婚后于____年__月__日生育一個兒子(女兒),名______。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已經(jīng)完全破裂,沒有和好可能,經(jīng)雙方就自愿離婚事宜達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

1.兒子(女兒)______由__方撫養(yǎng),隨同__方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費等)由對方全部負責,對方應于____年__月__日前一次性支付____元給__方作為兒子(女兒)的撫養(yǎng)費/對方每月支付撫養(yǎng)費__元,__方應于每月的1--5日之間交到__手中或轉入指定的______銀行,賬號:____________)。如果女方(兒子)撫養(yǎng)期間產(chǎn)生一次性大額支出的,雙發(fā)可以在協(xié)商解決。

2.在不影響孩子學習、生活的情況下,__方可隨時探望對方撫養(yǎng)的孩子(、男方每月可探望兒子(女兒)一次或帶孩子外出游玩,但應提前通知撫養(yǎng)孩子一方,撫養(yǎng)孩子一方應保證另一方每月探望孩子的時間不少于一天。)。

3.撫養(yǎng)費支付到女兒(兒子)年滿18周歲。超過18周歲以后,確定有必要支付撫養(yǎng)費的,男方雙方再另行協(xié)商確定支付數(shù)額和支付時間。

4.離婚后一年內(nèi)子女戶口遷移,對方應積極配合辦理,如拒絕配合,賠償經(jīng)濟損失__________元。

5.離婚后,乙方未經(jīng)甲方書面同意,不得改變女兒(兒子)姓氏。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理:

(1)存款:雙方確認無共同存款,雙方各自名下的存款保持不變,歸各自所有。

(2)房屋:夫妻婚后共同購買所有的位于_____市_______路的住房一套,該房購房時首付萬元,剩余貸款萬元,現(xiàn)協(xié)商所有權歸___方所有,過戶取得房屋所有權的一方應補償另一方___元,于簽訂協(xié)議后__個月內(nèi)付清。如方不配合辦理過戶手續(xù)造成不要的損失,需賠付方萬元。

(3)車:夫妻共同所有的一輛汽車歸___方所有,取得汽車所有權的一方應補償另一方___元,于簽訂協(xié)議后__個月內(nèi)付清。

(5)其他財產(chǎn):男女雙方共有的家電及家具總折價萬元,現(xiàn)協(xié)議歸方所有,由方一次性給付方現(xiàn)金萬元?;榍半p方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債權與債務的處理:

雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任:

雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電外,并無其他財產(chǎn),任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

本協(xié)議財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎,任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報、轉移除上述所列財產(chǎn)之外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前___個月有隱瞞、虛報、轉移的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的全部份額,并追究相關法律責任,且隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的一方無權分割該部分財產(chǎn)。

六、離婚后,一方不得干預另一方生活,不得有故意損壞另一方名譽的行為,否則承擔違約金__________元人民幣。

七、違約責任的約定。

任何一方不按本協(xié)議約定期限支付款項義務的,應付違約金____元,于知道違約事實后一個月內(nèi)付清。

八、本協(xié)議一式三份,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向相關人民起訴。

男方:

____年__月__日

女方:

____年__月__日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇4

甲方:___,男,__年_月_日出生,漢族,農(nóng)民,住__省__市__鎮(zhèn)__村。

乙方:___,女,__年_月_日出生,漢族,農(nóng)民,住__省__市__鎮(zhèn)__村。

甲乙雙方于____年_月_日在__市民政局辦理了登記結婚手續(xù),婚后于__年_月_生育女兒___?,F(xiàn)因夫妻感情破裂,雙方就離婚相關事項達成如下協(xié)議,供雙方遵守:

一、雙方自愿離婚。

二、女兒___隨甲方共同生活,由甲方撫育成人。乙方支付撫育費_元。

三、坐落在__村的三間三層樓房歸乙方所有,其他夫妻共同財產(chǎn)都歸甲方所有。甲方支付乙方經(jīng)濟補償人民幣叁拾萬元整,于____年農(nóng)歷__月__日前一次性付清。

四、雙方無共同債權債務,如有則由甲方承擔。其他雙方各自經(jīng)手債權由各自享有,各自經(jīng)手的債務由各自承擔。

五、其他雙方無糾葛。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字并經(jīng)婚姻登記管理機關辦理離婚登記后生效。

本協(xié)議一式叁份,由雙方各執(zhí)一份,由婚姻登記管理機關保存一份。

甲方:乙方:

____年__月__日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇5

女方:________,女,生于________年________月________日,漢族,住址:________________,聯(lián)系電話:________。身份證號碼:________________

男方:________,男,生于________年________月________日,漢族,住址:________________,聯(lián)系電話:________。身份證號碼:________________

因雙方性格不和,已無和好可能,經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商一致達成如下離婚協(xié)議:

一、男、女雙方自愿離婚。

二、子女由女方撫養(yǎng)。(男方每月支付撫養(yǎng)費元,男方應于每月________日前將兒子的撫養(yǎng)費交到女方手中)。

三、婚后財產(chǎn)分割:男女雙方離婚后,男方所有的存款、車、房子歸女方所有,男方不再持有。

四、協(xié)議生效時間的約定:本協(xié)議一式三份,自機構頒發(fā)離婚證之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,存檔一份。

五、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)議不成,任何一方均可向人民起訴。

男方:______________女方:________________

________年________月________日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇6

男方:

女方:

男方與女方于_____年_____月認識,于______年______月______日在___登記結婚,婚后于______年______月______日生育一兒子,名______。

因性格不合、常年吵架致使夫妻感情破裂,已無和好可能?,F(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

兒子由男方撫養(yǎng),隨同男方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責,女方每月支付撫養(yǎng)費______元,應于每月的_____日前將兒子的撫養(yǎng)費交到男方手中或指定的____銀行帳號:(______________)。

在不影響孩子學習、生活的情況下,女方可隨時探望男撫養(yǎng)的孩子。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理: 女方自愿放棄夫妻共同財產(chǎn)。

四、債務的處理:

無共同債務。

五、協(xié)議生效時間的約定:______年______月______日

本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

六、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向_____人民起訴。

男方:

女方:

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇7

男方:

女方:

雙方于___年___月___日在_________辦理結婚登記手續(xù)。

___年___月___日生育兒子______。

因協(xié)議人雙方性格嚴重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

一、______與______自愿離婚。

二、兒子方由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費600元,在每月5號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。

(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)坐落在路小區(qū)室商品房一套,價值人民幣80萬元,現(xiàn)協(xié)商歸女方所有,由女方一次性給付男方現(xiàn)金38萬元,此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。

若有債務,在誰的名下則由誰來承擔。

五、___方可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地,于星期日下午五時送回___居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前一天協(xié)商,達成一致意見后方可探望。

本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

男方:

女方:

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇8

女方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____縣_____鎮(zhèn)人。

男方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____縣_____鎮(zhèn)人。

我們雙方于_____年_____月_____日辦理結婚登記,因婚后感情不和,現(xiàn)夫妻關系已徹底破裂,經(jīng)反復冷靜思考,我們自愿離婚,解除夫妻關系,經(jīng)男女雙方協(xié)商,一致達成如下離婚協(xié)議:

一、雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)關系及撫養(yǎng)費支付方式:_________________________。

三、財產(chǎn)的處理(房、車、存款):___________________________________________。

四、債權及債務的處理:各自名下的由其本人負責。

五、其它協(xié)議:_____________________________________________。

我們自愿離婚,完全同意本協(xié)議書的各項安排,亦無其他不同意見。雙方保證切實履行協(xié)議內(nèi)容,協(xié)議內(nèi)容如有欺騙、隱藏、虛假,責任由協(xié)議人自負。

此協(xié)議書一式叁份,自簽字之日起生效,具有同等的法律效力,立協(xié)議人雙方各一份,婚姻登記機關存檔一份。

男方:_______________

女方:_______________

__________年_____月_____日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇9

男方:,男,漢族,生,身份證號碼:住址:

女方:,女,漢族,生,身份證號碼:住址:

雙方于__年月日在的民政部門登記結婚,因雙方性格不和,無法共同生活,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,訂立離婚協(xié)議如下:

一、男女雙方自愿離婚。有一女兒已成年,無需撫養(yǎng)。

二、現(xiàn)有的房產(chǎn)為婚前男方購買、歸屬男方。

三、房內(nèi)家具、家電等設施歸屬男方。

四、婚前雙方各自財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。

五、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。

六、在夫妻關系存續(xù)期間,考慮到婚姻存續(xù)期間,女方對家庭有較大的付出,男方愿意補償人民幣10萬。男方,上述款項在__年12月31日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家電外,并無其他財產(chǎn),任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于前述財產(chǎn)為基礎。

任何一方不得隱匿、轉移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱匿前述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱匿、轉移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱匿、轉移財產(chǎn)的法律責任,隱匿、轉移方無權分割該財產(chǎn)。

八、若男方未在__年12月31日前按時向女方支付前述10萬元,則每逾期一日,其應向女方另行支付未履行金額萬分之四的違約金,直至10萬元全部支付完畢為止。

九、本協(xié)議一式三份,自婚姻登記處頒發(fā)離婚證之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

十、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向女方所在地人民起訴。

男方:(簽名)

女方:(簽名)

年月日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇10

男方:______,漢族,____年__月__日生,身份證號:________________

女方:______,漢族,____年__月__日生,身份證號:________________

男女雙方于___年__月__日在_________登記結婚,婚后于____年__月__日生育一個兒子(女兒),名______.現(xiàn)在夫妻雙方的感情已完全破裂,已無和好的可能性,經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

(1)兒子(女兒)______由__方撫養(yǎng),隨同__方生活,撫養(yǎng)費______元(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費等)由__方應于每月的1—5日之間交到__方手中或轉入指定的______銀行,賬號:_____________。如果兒子(女兒)撫養(yǎng)期間產(chǎn)生一次性大額支出的,雙方可再協(xié)商解決;

(2)撫養(yǎng)費支付期間,如果__方不能按時支付的,每天加收萬分之五的賠償金;

(3)撫養(yǎng)費支付到兒子(女兒)大學畢業(yè)為止,大學畢業(yè)后確定有必要支付撫養(yǎng)費時,男女雙方協(xié)商確定支付數(shù)額和支付時間;

(4)在不影響孩子學習、生活的情況下,__方可隨時探望對方撫養(yǎng)的孩子(女/男方每月可探望兒子(女兒)一次或帶孩子外出游玩,但應提前通知撫養(yǎng)孩子一方,撫養(yǎng)孩子一方應保證另一方每月探望孩子的時間不少于一天。)。

(5)男、女雙方任何一方對兒子(女兒)身心健康有損害行為的,將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權利和義務,另一方有權要求變更直接撫養(yǎng)權或終止,取消探望權。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理:

(1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元,雙方各分一半,為______元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方(女方)應于____年__月__日前一次性支付____元給女方(男方)。

(2)房屋:夫妻共同所有的位于____________的房地產(chǎn)所有權歸___方所有,過戶費有___方負責;取得房屋所有權的一方應補償另一方___元,于簽訂協(xié)議后__個月內(nèi)付清。

(3)車:夫妻共同所有的一輛汽車歸___方所有,取得汽車所有權的一方應補償另一方___元,于簽訂協(xié)議后__個月內(nèi)付清。

(4)生意:以___方為法人的商業(yè)活動,由___方全權處理,任何盈利與債務都與另一方無關。

(5)其他財產(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務的處理:

(1)男女雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間無共同債務。

(2)今后若發(fā)現(xiàn),誰經(jīng)手誰負責,若因男方/女方對外借款導致男方/女方承擔責任的,可向對方全額追償。

五、男女雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書,不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

六、本協(xié)議書一式三份,自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效雙方各執(zhí)一份,一份交婚姻登記處備案。

七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民起訴。

男方: 女方:

___年__月__日 ___年__月__日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇11

甲方:______,男,__年__月__日出生,現(xiàn)住____________。身份證號碼:________________________。

乙方:______,女,__年__月__日出生,現(xiàn)住____________。身份證號碼:________________________。

甲、乙雙方于__年__月__日在______民政局 登記結婚,現(xiàn)因____________________,雙方感情卻已破裂,無法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能,故雙方向婚姻登記機關申請離婚。經(jīng)雙方充分協(xié)商后,就財產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)問題自愿達成

協(xié)議如下:

一、位于______________的房產(chǎn) 是甲方婚前購買,離婚后歸甲方所有,房產(chǎn)內(nèi)全部家電、家私也歸甲方所有。乙方自離婚登記之日起一周內(nèi)搬出。

二、甲、乙雙方的婚生子女______歸甲方撫養(yǎng),乙方每月給______生活、教育費500元,直至______18周歲。

三、甲、乙雙方夫妻關系存續(xù)期間,有銀行存款________,______公司股票 ,離婚后全部歸乙方所有。

四、甲、乙雙方夫妻關系存續(xù)期間,有________元人民幣的欠款,離婚后該債務全部由乙方負責清償。

本《離婚協(xié)議書》一式叁份,甲、乙雙方,婚姻登記機關各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

甲方:______

________年____月____日

乙方:______

________年____月___日

無債務糾紛夫妻自愿協(xié)議離婚范本參考樣例篇12

男方(以下簡稱甲方):___________________

女方(以下簡稱乙方):___________________

甲乙雙方于____年____月____日經(jīng)登記結婚?,F(xiàn)鑒于雙方夫妻感情確已破裂,經(jīng)協(xié)商一致,就離婚相關事宜達成如下協(xié)議。

一、現(xiàn)雙方一致同意解除婚姻關系。

二、夫妻共同財產(chǎn)及分割:

1、夫妻共同財產(chǎn)主要為登記產(chǎn)權人為____、______的位于___市___區(qū)___村___的商品房(套內(nèi)面積約為___平方米),含裝飾裝修。歸____所有。

2、對財產(chǎn)分割的意見

2.1甲乙雙方的婚前財產(chǎn)及夫妻關系存續(xù)期間的個人財產(chǎn)歸各自所有,雙方對各自所有物并無爭議;

2.2乙方同意甲方獨自享有位于____市____區(qū)____的商品房____%的產(chǎn)權(含家具家電等);甲方補償乙方人民幣____萬元(大寫:____________________萬元整)。

三、雙方婚生女兒____由乙方負責撫養(yǎng)(即跟隨其共同生活),甲方按月支付小孩撫養(yǎng)費___元。

四、本協(xié)議的男女雙方自愿簽訂,對男女雙方具有法律約束力,違約方應承擔相應的法律責任。

我們自愿離婚,雙方均具有完全民事行為能力。完全同意本協(xié)議的各項安排,亦無其他不同意見。

本協(xié)議一式三份,男女雙方各執(zhí)一份?;橐龅怯洐C關存檔一份。

本協(xié)議由男女雙方簽字,自取得《離婚證》之日起生效。

男方簽字:__________________女方簽字:__________________

__________年________月______日__________年________月______日

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