環(huán)境保護(hù)行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:姓名 年齡 性別 住址
(法人或者其他組織名稱(chēng)
住址 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名 )。
委托代理人:姓名 住址 。
聯(lián)系電話(huà)：
被申請(qǐng)人:名稱(chēng) 住址
聯(lián)系電話(huà)：
行政復(fù)議請(qǐng)求:
事實(shí)和理由:
此致
(行政復(fù)議機(jī)關(guān))
申請(qǐng)人:(簽名或蓋章)
年 月 日
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